??? 金寨縣建立健全醫(yī)?；稹凹夹g(shù)監(jiān)管+制度約束+社會共治”三維監(jiān)管體系，推出第三方駐點審核、DRG協(xié)議考核、全量費用智能審核等特色機制，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管全方位覆蓋，連續(xù)三年實現(xiàn)年度基金收支平衡且略有結(jié)余，不僅提升了基金使用效率，更有力維護了基金安全。2024年，稽核檢查共追回醫(yī)保資金500.43萬元，違約金處罰98.59萬元。
??? 筑牢監(jiān)管基石，協(xié)議考核剛性約束。該縣嚴(yán)格按照國家、省、市醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理文件要求，切實加強對本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作。與全縣504家定點醫(yī)藥機構(gòu)逐一簽訂協(xié)議，并依據(jù)協(xié)議內(nèi)容落實協(xié)議管理。通過對照醫(yī)藥機構(gòu)佐證材料和現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式，對醫(yī)藥機構(gòu)進行醫(yī)保協(xié)議管理考核，實施醫(yī)保協(xié)議管理考核與DRG付費改革掛鉤機制，將考核結(jié)果直接關(guān)聯(lián)機構(gòu)續(xù)約、質(zhì)量保證金等核心利益，倒逼醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范運營，確保醫(yī)保基金使用合理合規(guī)。
??? 常態(tài)智能審核，織密違規(guī)防護網(wǎng)絡(luò)。該縣依托“全量費用智能審核系統(tǒng)+駐點審核”的雙輪驅(qū)動模式，對全縣醫(yī)藥機構(gòu)進行常態(tài)化智能監(jiān)控。借助大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)427條，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?.56萬元。同時，派駐專業(yè)的第三方審核人員對參?；颊叩尼t(yī)療費用進行實時審核，實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц兜氖轮斜O(jiān)管。
??? 部門聯(lián)動配合，強化協(xié)同監(jiān)管合力。該縣加強醫(yī)保與公安、紀(jì)委、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多部門的溝通協(xié)作和信息共享，形成打擊欺詐騙保的合力。2024年，聯(lián)合市場監(jiān)管部門開展現(xiàn)場檢查2次，移交紀(jì)檢線索1條，依法實施行政處罰1件，對欺詐騙保的單位和個人進行了嚴(yán)肅懲處。此外，積極開展飛行檢查，重點整治重復(fù)收費、串換收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度診療等違規(guī)行為，共追回醫(yī)?；?18.92萬元，并處違約金處罰35.67萬元，有力震懾了醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為。
??? 加強輿論引導(dǎo)，營造濃厚監(jiān)督氛圍。該縣精心組織開展以“基金監(jiān)管同參與、守好群眾‘救命錢’”為主題的醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳月活動。通過電子顯示屏、宣傳海報、橫幅、宣傳單等多種宣傳載體，深入醫(yī)院、社區(qū)、診所、藥店等場所廣泛宣傳醫(yī)保政策和基金監(jiān)管知識?；顒悠陂g，發(fā)放宣傳資料5600余份，張貼海報500余張，并在全縣醫(yī)藥機構(gòu)的電子屏上滾動播放宣傳標(biāo)語和動漫宣傳視頻，同時曝光典型案例12起，在全縣范圍內(nèi)營造了全社會關(guān)注、積極維護醫(yī)?；鸢踩牧己幂浾摲諊?
??? 拓展社會監(jiān)督，構(gòu)建全民參與格局。該縣暢通舉報渠道，通過政府網(wǎng)站、醫(yī)療機構(gòu)窗口、社區(qū)、商場電子屏幕等渠道公示投訴方式，構(gòu)建起全天候的社會監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。建立舉報獎勵制度，充分調(diào)動了廣大群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性，營造了共同關(guān)注、共同監(jiān)督的良好氛圍。聘請24名社會監(jiān)督員，每年召開2次監(jiān)督員例會，廣泛聽取他們對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的意見和建議。社會監(jiān)督員通過參與掛床住院稽查、醫(yī)保專項檢查、參保繳費、醫(yī)保違法案例宣傳等多種形式，深度參與醫(yī)保待遇落實和基金監(jiān)管工作，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供了有力的社會支持。