各市（州）醫(yī)保局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
???? 《四川省醫(yī)療保障基金使用信用管理暫行辦法》經(jīng)2022年第7次局務(wù)會(huì)審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請貫徹執(zhí)行。
四川省醫(yī)療保障局
2022年6月15日
四川省醫(yī)療保障基金使用信用管理暫行辦法
第一章 ?總? 則
第一條 ? 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的信用體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的誠信自律，構(gòu)建良好的誠信環(huán)境，依據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《中華人民共和國政府信息公開條例》《國務(wù)院關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒制度?加快推進(jìn)社會(huì)誠信建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2016〕33號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善失信約束制度構(gòu)建誠信建設(shè)長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕49號）、《中共中央辦公廳?國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)形成新發(fā)展格局的意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用預(yù)付管理暫行辦法》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕19號）等法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定本辦法。
第二條 ? 本辦法適用于四川省范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用的信用管理。
第三條 ? 本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用信用管理是指醫(yī)療保障行政部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，按照規(guī)定的方法和程序，運(yùn)用醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對信用主體進(jìn)行動(dòng)態(tài)評價(jià)，并依據(jù)評價(jià)結(jié)果確定其醫(yī)療保障基金使用信用等級，實(shí)施信用監(jiān)管、信用獎(jiǎng)懲，以規(guī)范信用主體使用醫(yī)療保障基金行為的管理活動(dòng)。
第四條 ? 醫(yī)療保障基金使用信用管理應(yīng)堅(jiān)持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金使用合法合規(guī)、公平公正；堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)共治、自我約束；堅(jiān)持預(yù)防與查處、激勵(lì)與處罰相結(jié)合。
第五條 ? 本辦法所稱醫(yī)療保障基金信用主體（以下簡稱“信用主體”）包括：（1）全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（2）全省醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店；（3）全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員（醫(yī)師、護(hù)士、藥師及醫(yī)技人員）；（4）全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。
第六條 ? 本辦法適用于上條所述信用主體全生命周期。即醫(yī)療保障基金使用環(huán)節(jié)中的信用信息歸集、信用評價(jià)、信用監(jiān)控與預(yù)警、信用信息披露、信用分級分類管理、信用結(jié)果管理應(yīng)用、信用信息共享與權(quán)益保障、信用修復(fù)等。
第七條 ? 省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保障基金使用信用體系建設(shè)及管理，建立省級醫(yī)療保障基金信用管理制度，建設(shè)省級醫(yī)療保障信用評價(jià)管理平臺(tái)，對信用主體信用信息的采集、評價(jià)、共享、公開、應(yīng)用、修復(fù)等進(jìn)行監(jiān)督管理，指導(dǎo)市（州）醫(yī)療保障行政部門開展醫(yī)療保障基金使用信用體系建設(shè)工作，并向國家醫(yī)療保障信用評價(jià)管理平臺(tái)推送各主體信用信息。
市（州）醫(yī)療保障行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金使用信用體系建設(shè)及管理工作，組織實(shí)施行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用主體信用信息的采集、公開、評價(jià)、應(yīng)用、修復(fù)等工作，指導(dǎo)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門開展醫(yī)療保障基金使用信用信息采集、應(yīng)用、異議申請受理等日常管理工作，并向省醫(yī)療保障信用評價(jià)管理平臺(tái)推送各主體信用信息。
第八條 ? 鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。積極推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。
第二章 ?信用檔案
第九條 ? 省級醫(yī)療保障行政部門針對信用主體分類建立醫(yī)療保障基金使用信用檔案。市（州）、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)信用主體信用檔案審核、更新。
第十條 ? 信用檔案內(nèi)容包含：信用承諾及其履行情況信息、基本信息、良好行為信息、不良行為信息、評價(jià)信息、歷史信用信息、信用監(jiān)控信息等。
信用檔案應(yīng)當(dāng)真實(shí)反映信用主體的信用情況。
第三章 ?信用承諾
第十一條 ?信用承諾指信用主體以規(guī)范形式對社會(huì)做出自律管理、誠信服務(wù)的公開承諾，并接受社會(huì)監(jiān)督。
第十二條 ?鼓勵(lì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店在簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議時(shí)按照規(guī)定格式作出書面信用承諾。承諾內(nèi)容包括依法依規(guī)使用醫(yī)?；鸬纫蟆⒆栽附邮苌鐣?huì)監(jiān)督、違背承諾自愿接受其他社會(huì)信用聯(lián)動(dòng)管理等。
第十三條 ?信用承諾將納入信用檔案。信用主體對信用承諾內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主體事中事后監(jiān)管的重要依據(jù)。
第四章 ?信用信息歸集
第十四條 ?信用信息歸集是指醫(yī)療保障行政部門對信用主體的信用信息進(jìn)行記錄、采集、管理等活動(dòng)。信用信息歸集方式分為線上、線下兩種方式。
第十五條 ?本辦法所稱信用信息是指醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管過程中所涉及的信用信息，可用于識(shí)別、分析、判斷信用主體信用狀況的信息。包括但不限于信用主體在執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議及其他社會(huì)活動(dòng)中產(chǎn)生的信息。
第十六條 ?省級醫(yī)療保障行政部門組織制定全省醫(yī)療保障信用信息采集目錄清單并定期更新，明確各類信用主體信用信息采集范圍、采集標(biāo)準(zhǔn)及采集方式。同時(shí)負(fù)責(zé)各主體省級線上平臺(tái)的信用信息歸集、維護(hù)、更新等工作，并對市（州）、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門在各主體信用信息歸集過程中進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。
第五章 ?信用評價(jià)
第十七條 ?醫(yī)療保障行政部門定期對信用主體開展評價(jià)工作。以一個(gè)自然年度為一個(gè)信用評價(jià)周期。
第十八條 ?在一個(gè)評價(jià)周期內(nèi)，有下列情形之一的，不參與當(dāng)年度信用評價(jià)：
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
1.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理不滿6個(gè)月的；
2.已解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的；
3.暫停或吊銷執(zhí)業(yè)許可證的；
4.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)參加評定的情形。
（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員
1.醫(yī)保服務(wù)資格不滿6個(gè)月的；
2.暫?；虻蹁N職業(yè)資格證的；
3.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)參加評定的情形。
（三）醫(yī)保參保人
法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)參加評定的情形。
第十九條 ?機(jī)構(gòu)類信用主體依照信用評價(jià)指標(biāo)體系采用千分制，通過評價(jià)指標(biāo)模型和算法進(jìn)行分級分類評價(jià)。醫(yī)保信用等級從高到低分為A、B、C、D、E五級。
人員類信用主體的醫(yī)保信用評價(jià)，采用百分制，對失信行為進(jìn)行扣分。醫(yī)保信用等級從高到低分為信用優(yōu)秀、信用良好、信用關(guān)注、一般失信、嚴(yán)重失信五級。
第二十條 ?省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定信用評價(jià)指標(biāo)體系（見附件）。信用評價(jià)指標(biāo)及各級別對應(yīng)的分?jǐn)?shù)區(qū)域，根據(jù)政策變化等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第六章 ?信用監(jiān)控與預(yù)警
第二十一條 ?省級醫(yī)療保障行政部門通過省級醫(yī)療保障信用評價(jià)管理平臺(tái)對信用主體進(jìn)行常態(tài)化信用監(jiān)控。各級醫(yī)療保障行政部門，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警情況實(shí)施重點(diǎn)或一般監(jiān)控。由醫(yī)療保障信用評價(jià)管理平臺(tái)預(yù)警信用風(fēng)險(xiǎn)。
第二十二條 ?當(dāng)信用主體出現(xiàn)法律法規(guī)或者醫(yī)療保障行政部門認(rèn)定的騙取醫(yī)療保障基金支出、造成醫(yī)療保障基金損失等嚴(yán)重失信行為時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄并降低其信用等級。
第七章 ?信用信息披露與權(quán)益保障
第二十三條 ?信用信息通過公開公示、政務(wù)共享、授權(quán)查詢等方式披露。信用信息的披露范圍和披露期限應(yīng)嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障公共信用信息具體條目和四川省公共信用信息目錄的相關(guān)要求執(zhí)行。
第二十四條 ?各級醫(yī)療保障行政部門按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定使用信用信息，提升醫(yī)療保障基金信用管理的效率，不得濫用信用信息或泄露不得披露信用信息。
第二十五條 ?以下信息不得向社會(huì)披露：
（一）涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私；
（二）來源于其他行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)和仲裁機(jī)構(gòu)，且還未對社會(huì)披露的信息；
（三）其他法律、行政法規(guī)禁止披露的內(nèi)容。
第二十六條 ?各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)履行法定職責(zé)的需要，可以登錄醫(yī)療保障信用評價(jià)管理平臺(tái)，查詢和使用信用信息。
第二十七條 ?各級醫(yī)療保障行政部門對各信用主體的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息的歸集、評價(jià)、應(yīng)用、監(jiān)控、披露和修復(fù)全過程的安全，保障信用主體的合法權(quán)益。
第二十八條 ?省級醫(yī)療保障行政部門將信用評價(jià)、信用承諾等信息按照國家及四川省有關(guān)規(guī)定與省社會(huì)信用信息平臺(tái)共享。
第八章 ?信用評價(jià)結(jié)果管理應(yīng)用
第一節(jié)?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價(jià)結(jié)果管理應(yīng)用
第二十九條 ?各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級進(jìn)行分級分類管理，將信用評價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。各級醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金使用情況自主調(diào)整信用主體的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度與超額補(bǔ)償比例。
第三十條 ?對信用等級評定為A級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，給予以下激勵(lì)措施：
（一）享受容缺受理等優(yōu)惠措施；
（二）編制次年總控預(yù)算時(shí)，信用評分作為因素法計(jì)算因子之一，下達(dá)次年總控資金時(shí)適當(dāng)傾斜，調(diào)增醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度；
（三）在符合預(yù)付條件的基礎(chǔ)上優(yōu)先通過醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用預(yù)付金申請；
（四）當(dāng)年年終總控決算時(shí)，在原擬定標(biāo)準(zhǔn)上提高醫(yī)療費(fèi)用超額補(bǔ)償比例；
（五）在保證日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，免除當(dāng)年省級飛行檢查，但有初步證據(jù)證明涉嫌違法的除外；
（六）在省級醫(yī)療保障行政部門官方網(wǎng)站等公開平臺(tái)進(jìn)行宣傳表揚(yáng)；
（七）其他鼓勵(lì)性措施。
第三十一條 ?對信用等級評定為B級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，給予以下激勵(lì)措施：
（一）編制次年總控預(yù)算時(shí)，信用評分作為因素法計(jì)算因子之一，下達(dá)次年總控資金時(shí)適當(dāng)傾斜，酌情調(diào)增醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度；
（二）在符合預(yù)付條件的基礎(chǔ)上優(yōu)先通過醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用預(yù)付金申請；
（三）當(dāng)年年終總控決算時(shí)，在原擬定標(biāo)準(zhǔn)上適當(dāng)提高醫(yī)療費(fèi)用超額補(bǔ)償比例；
（四）在保證日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，降低日常監(jiān)督檢查頻次，減少監(jiān)督抽檢頻次。
第三十二條 ?對信用等級評定為C級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，采取以下措施：
（一）保持日常監(jiān)督檢查頻次；
（二）保持正常監(jiān)督抽檢頻次；
（三）限期整改有關(guān)問題并跟蹤檢查整改情況。
第三十三條 ?對信用等級評定為D級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，采取以下措施：
（一）編制次年總控預(yù)算時(shí)，信用評分作為因素法計(jì)算因子之一，下達(dá)次年總控資金時(shí)酌情調(diào)減醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度；
（二）暫停撥付或收回醫(yī)保預(yù)付金；
（三）當(dāng)年年終總控決算時(shí)，在原擬定標(biāo)準(zhǔn)上適當(dāng)降低醫(yī)療費(fèi)用超額補(bǔ)償比例；
（四）作為信用監(jiān)測重點(diǎn)，日常監(jiān)督檢查或者抽查的重點(diǎn)；
（五）在正常頻次基礎(chǔ)上可增加1-2次監(jiān)督檢查；
（六）進(jìn)行責(zé)任約談或者突擊檢查；
（七）限期整改有關(guān)問題并跟蹤檢查整改情況；
（八）將其信用等級通報(bào)醫(yī)療保障行政部門內(nèi)部相關(guān)處室；
（九）法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
第三十四條 ?對信用等級評定為E級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，采取以下措施：
（一）編制次年總控預(yù)算時(shí)，信用評分作為因素法計(jì)算因子之一，下達(dá)次年總控資金時(shí)調(diào)減醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度；
（二）當(dāng)年年終總控決算時(shí)，在原擬定標(biāo)準(zhǔn)上降低醫(yī)療費(fèi)用超額補(bǔ)償比例；
（三）督促其停止失信行為并立即整改；
（四）在正常頻次基礎(chǔ)上可增加3-4次監(jiān)督檢查；
（五）進(jìn)行責(zé)任約談或者突擊檢查；
（六）通報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門，并與主管部門對其開展信用聯(lián)動(dòng)管理；
（七）連續(xù)兩年被評為E級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格；
（八）法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
第二節(jié)?定點(diǎn)藥店信用評價(jià)結(jié)果管理應(yīng)用
第三十五條 ?各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)信用等級評價(jià)結(jié)果，對不同信用等級的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行分類管理。各級醫(yī)療保障行政部門可依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹗褂们闆r自主調(diào)整信用主體的質(zhì)量保證金償付比例。
第三十六條 ?對信用等級評定為A級的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，給予以下激勵(lì)措施：
（一）享受容缺受理等優(yōu)惠措施；
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)年度年終清算時(shí)優(yōu)先償付質(zhì)量保證金；
（三）在保證日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，以線上日常監(jiān)管為主，除專項(xiàng)治理、舉報(bào)投訴、飛行檢查、上級交辦、其他部門移交線索等情況外，原則上不開展現(xiàn)場檢查；
（四）在省級醫(yī)療保障行政部門官方網(wǎng)站等公開平臺(tái)進(jìn)行宣傳表揚(yáng)；
（五）其他鼓勵(lì)性措施。
第三十七條 ?對信用等級評定為B級的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，給予以下激勵(lì)措施：
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)年度年終清算時(shí)償付質(zhì)量保證金；
（二）在保證日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，適當(dāng)降低現(xiàn)場檢查頻次，以專項(xiàng)檢查為主開展監(jiān)督檢查；
（三）其他鼓勵(lì)性措施。
第三十八條 ?對信用等級評定為C級的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，采取以下措施：
（一）保持日常監(jiān)督檢查頻次；
（二）保持正常監(jiān)督抽檢頻次；
（三）限期整改有關(guān)問題并跟蹤檢查整改情況。
第三十九條 ?對信用等級評定為D級的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，采取以下措施：
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)年度年終清算時(shí)適當(dāng)下調(diào)質(zhì)量保證金償付比例；
（二）作為信用監(jiān)測重點(diǎn)，日常監(jiān)督檢查或者抽查的重點(diǎn)；
（三）在正常頻次基礎(chǔ)上可增加1-2次監(jiān)督檢查；
（四）進(jìn)行責(zé)任約談或者突擊檢查；
（五）限期整改有關(guān)問題并跟蹤檢查整改情況；
（六）若同一連鎖藥店旗下占比20%的分店信用等級為D級或以下，則針對品牌下所有分店進(jìn)行限期自查整改；
（七）法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
第四十條 ?對信用等級評定為E級的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個(gè)信用周期內(nèi)，采取以下措施：
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)年度年終清算時(shí)下調(diào)質(zhì)量保證金償付比例；
（二）約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，督促其停止失信行為并立即整改，或者采取信用提醒等方式依法依規(guī)實(shí)施懲戒；
（三）在正常頻次基礎(chǔ)上可增加3-4次監(jiān)督檢查；
（四）進(jìn)行責(zé)任約談或者突擊檢查；
（五）通報(bào)市場監(jiān)督管理等相關(guān)部門，并與相關(guān)部門對其開展信用聯(lián)動(dòng)管理；
（六）連續(xù)兩年被評為E級定點(diǎn)藥店的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消其定點(diǎn)資格；
（七）若同一連鎖藥店旗下占比10%的分店信用等級為E級，則針對品牌下所有分店進(jìn)行限期自查整改；
（八）法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
第三節(jié)?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員信用評價(jià)結(jié)果管理應(yīng)用
第四十一條 ?根據(jù)信用等級評定結(jié)果對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)工作人員實(shí)施分級分類動(dòng)態(tài)監(jiān)管。相關(guān)工作人員包括：醫(yī)師、藥師、護(hù)士及醫(yī)技人員等。
第四十二條 ?醫(yī)療保障行政部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員信用評價(jià)結(jié)果，采取以下措施：
（一）對評價(jià)結(jié)果為信用優(yōu)秀的相關(guān)工作人員予以表揚(yáng)，記入相關(guān)工作人員信用檔案，推薦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核中給與加分獎(jiǎng)勵(lì)，同等條件下優(yōu)先推薦到國家級和納入省級醫(yī)保專家?guī)欤?
（二）對評價(jià)結(jié)果為信用良好的相關(guān)工作人員推薦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核中適當(dāng)給予加分獎(jiǎng)勵(lì)；
（三）對評價(jià)結(jié)果為信用關(guān)注的相關(guān)工作人員約談并酌情暫停其涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，將扣分事項(xiàng)記入相關(guān)工作人員信用檔案；
（四）對評價(jià)結(jié)果為一般失信的相關(guān)工作人員約談并暫停其涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，在申請恢復(fù)之前參加定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，通過培訓(xùn)后方可提交恢復(fù)相關(guān)工作人員的醫(yī)保服務(wù)資格，記入相關(guān)工作人員信用檔案，同時(shí)將其信用情況通報(bào)推送同級衛(wèi)健等行政主管部門。屬于醫(yī)保專家?guī)斐蓡T的，取消其專家?guī)斐蓡T資格；
（五）對評價(jià)結(jié)果為嚴(yán)重失信的相關(guān)工作人員，自評價(jià)結(jié)果認(rèn)定之日起一個(gè)信用周期內(nèi)停止其涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)并記入相關(guān)工作人員信用檔案；屬于醫(yī)保專家?guī)斐蓡T的，同時(shí)取消其專家?guī)斐蓡T資格；
（六）連續(xù)三年信用評價(jià)結(jié)果為信用關(guān)注及以下的，下一評定年度內(nèi)其信用等級按前三年最低信用等級再下調(diào)一個(gè)等級。
第四節(jié)?參保人員信用評價(jià)結(jié)果管理應(yīng)用
第四十三條 ?各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在各自職權(quán)范圍內(nèi)對信用等級為信用關(guān)注及以下的參保人的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行嚴(yán)格審核。
第四十四條 ?參保人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了下列行為之一的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月，并下調(diào)信用等級：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇，逾期不退回，造成基金損失的；
（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
第五節(jié)?信用聯(lián)動(dòng)
第四十五條 ?省醫(yī)療保障行政部門按照國家有關(guān)規(guī)定，與省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局等相關(guān)部門共同推進(jìn)，開展信用聯(lián)動(dòng)管理。
第九章 ?異議處理
第四十六條 ?信用主體具有下列情形的，可以提出異議。
（一）認(rèn)為信用主體的信息與事實(shí)不符，存在記載錯(cuò)誤或者遺漏的；
（二）對信用評價(jià)結(jié)果存在異議的；
（三）認(rèn)為信用信息歸集涉及國家秘密、與申請人相關(guān)的商業(yè)秘密、其個(gè)人隱私或存在依法不應(yīng)進(jìn)行歸集的情形的；
（四）認(rèn)為其不良行為信息被超期限使用的；
（五）違法失信行為已糾正，依法依規(guī)應(yīng)當(dāng)變更其信用信息的；
（六）其他法定應(yīng)當(dāng)變更信用信息情形的。
第四十七條 ?異議申請應(yīng)向信用評價(jià)結(jié)果出具的醫(yī)療保障行政部門提出。對省級信用評價(jià)結(jié)果有異議的向省級醫(yī)療保障行政部門提出異議申請，對市級信用評價(jià)結(jié)果有異議的向市級醫(yī)療保障行政部門提出異議申請。
第四十八條 ?信用主體應(yīng)當(dāng)在信用評價(jià)結(jié)果公布后15個(gè)工作日內(nèi)書面提出異議，說明理由并提供相關(guān)證明材料，逾期不反饋意見的視為無異議。醫(yī)療保障行政部門在收到書面材料之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成處理，書面告知信用主體，并根據(jù)處理結(jié)果及時(shí)調(diào)整信用評價(jià)結(jié)果應(yīng)用措施。
第十章 ?信用修復(fù)
第四十九條 ?信用主體主動(dòng)糾正失信行為、消除不良影響的，可向作出信用評價(jià)或歸集信用信息的醫(yī)療保障行政部門申請信用修復(fù)。由醫(yī)療保障行政部門按照有關(guān)程序規(guī)定辦理。
第五十條 ?醫(yī)療保障行政部門自受理信用修復(fù)申請后15個(gè)工作日內(nèi)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)范進(jìn)行審查，并將結(jié)果告知信用主體。符合信用修復(fù)條件的進(jìn)行修復(fù)，不符合條件的告知信用主體不予修復(fù)的理由。信用主體向醫(yī)療保障行政部門申請信用修復(fù)，需提交以下材料：
（一）信用修復(fù)申請書；
（二）整改情況說明或關(guān)于失信行為的解釋說明；
（三）與情況說明內(nèi)容相印證的材料；
（四）作出對說明材料信息內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)的信用承諾。
第五十一條 ?醫(yī)療保障行政部門在一個(gè)評價(jià)周期內(nèi)完成主體信用修復(fù)后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整該主體信用檔案記錄，但不調(diào)整該周期內(nèi)信用評價(jià)結(jié)果，在下一個(gè)評價(jià)周期按照修復(fù)后的信用檔案記錄進(jìn)行評價(jià)。
第五十二條 ?信用主體申請信用修復(fù)應(yīng)當(dāng)秉持誠實(shí)守信原則，如有提供虛假證明材料、信用承諾不實(shí)或者不履行承諾等弄虛作假行為，由醫(yī)療保障行政部門記入信用記錄，3年內(nèi)取消其申請信用修復(fù)的資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十一章 ?監(jiān)督管理
第五十三條 ?醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。
第五十四條 ?對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責(zé)任人，按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
第十二章 ?附 ?則
第五十五條 ?市（州）醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則或管理辦法。
第五十六條 ?本辦法自公布之日起30日后施行，有效期2年。
附件
異議信息處理申請表
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申請單位（人）
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聯(lián)系人
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聯(lián)系方式
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異議信息描述
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申請理由
（可附頁）
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?年 ?月 ?日
?（蓋章）
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信用承諾
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本人承諾所填寫內(nèi)容和提交的相關(guān)材料真實(shí)準(zhǔn)確，否則由此產(chǎn)生的相應(yīng)后果自負(fù)。
簽字： ?（蓋章）
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備注
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異議信息處理結(jié)果反饋單
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申請單位（人）
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異議信息
申請內(nèi)容
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異議信息
處理結(jié)果
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?醫(yī)療保障局
?年 ?月 ?日（蓋章）
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備注
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信用修復(fù)申請表
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失信主體
基本情況
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主體名稱（填寫法人單位名稱或自然人名稱）
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統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
（自然人填寫身份證號）
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聯(lián)系方式
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申請修復(fù)失信信息內(nèi)容
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失信信息內(nèi)容描述
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xxxx年xx月xx日，因?****?行為被處以?***?罰款或者解除協(xié)議等（可提供頁面打印件或復(fù)印件）
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申請信用
修復(fù)理由
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符合《四川省醫(yī)療保障基金使用信用管理暫行辦法》規(guī)定
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第四十九條、第五十條規(guī)定：
符合□ 不符合□
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本單位（本人）聲明，提交的材料真實(shí)有效。
?法定代表人（自然人）簽字： ?（蓋章）
?申請日期：
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不予信用修復(fù)告知書
編號：
我局于 ?年 ?月 ?日收到你（單位）提出的申請，經(jīng)審查，不符合《四川省醫(yī)療保障基金使用信用管理暫行辦法》規(guī)定，決定不予信用修復(fù)。
如不服本決定，可以自收到本告知書之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向
?提出異議申請。
經(jīng)辦人：
經(jīng)辦人電話：
?單位名稱（公章）：
?年 ?月 ?日
信用修復(fù)確認(rèn)通知書
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申請修復(fù)的失信主體
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主體名稱（填寫法人單位名稱或自然人名稱）
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統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
（自然人填寫身份證號）
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法定代表人
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聯(lián)系方式
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失信信息內(nèi)容
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醫(yī)療保障部門意見
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修復(fù)條件
認(rèn)定情況
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經(jīng)核實(shí)，不良信息主體已履行法定責(zé)任和義務(wù)，社會(huì)不良影響基本消除。
至申請日，不良信息已披露?xx?年?x?個(gè)月，期間未產(chǎn)生新的記入信用檔案的同類不良信息。
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修復(fù)處理
意見
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經(jīng)辦人：
單位（蓋章）
年 ?月 ?日
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)體系（2022版）
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一級
指標(biāo)
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二級指標(biāo)
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三級指標(biāo)
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指標(biāo)標(biāo)注
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分值
設(shè)計(jì)
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權(quán)重
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指標(biāo)釋義
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設(shè)計(jì)依據(jù)
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評分規(guī)則
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協(xié)議
履行
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制度建設(shè)
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制度建設(shè)
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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制定院內(nèi)醫(yī)保管理、監(jiān)督檢查和考核、跟蹤分析、獎(jiǎng)懲等制度，并認(rèn)真執(zhí)行。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十九條第一款；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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按照規(guī)定制定相關(guān)制度并認(rèn)真執(zhí)行，得分；
按照規(guī)定未制定完善相關(guān)制度并認(rèn)真執(zhí)行，每出現(xiàn)一例扣10分；
未按照規(guī)定制定相關(guān)制度并認(rèn)真執(zhí)行，不得分。
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基礎(chǔ)管理
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變更備案
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、執(zhí)業(yè)地址、法人代表、醫(yī)保結(jié)算賬戶等發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)向醫(yī)保部門提供相關(guān)材料備案，申請變更。
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1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》三十九條第四款；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》；
3.《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）》。
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按照規(guī)定進(jìn)行變更備案，得分；
未按照規(guī)定進(jìn)行變更備案，不得分。
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配合檢查
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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配合醫(yī)保部門或醫(yī)保部門委托第三方的監(jiān)督檢查，并準(zhǔn)確、完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十九條第七款；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》；
3.《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）》。
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按照規(guī)定提供準(zhǔn)確的醫(yī)保監(jiān)管信息資料且配合監(jiān)督檢查，得分；
未按照規(guī)定提供醫(yī)保監(jiān)管信息資料且不配合監(jiān)督檢查、提交材料不及時(shí)并以不合理理由拒不提供材料的，均不得分。
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信息管理
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系統(tǒng)對接
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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按要求實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、監(jiān)管系統(tǒng)有效對接。
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1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》三十九條第三款；
2.《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》；
3.《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）》。
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按照規(guī)定與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，得分；
未按照規(guī)定與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，不得分。
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協(xié)議
履行
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數(shù)據(jù)上傳
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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醫(yī)保相關(guān)信息按照標(biāo)準(zhǔn)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)、傳輸至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十九條第三款；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》；
3.《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）》。
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根據(jù)醫(yī)保局端口填報(bào)上報(bào)內(nèi)容評分，期內(nèi)未發(fā)生信息傳輸不規(guī)范事件得滿分。未按信息編碼規(guī)則上傳數(shù)據(jù)的；上傳信息數(shù)據(jù)不全面、人為缺項(xiàng)的；上傳信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、故意造假的；上傳信息數(shù)據(jù)未按時(shí)限要求的；每出現(xiàn)一例扣10分，扣完為止。
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財(cái)務(wù)管理
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財(cái)務(wù)賬表
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，設(shè)立完整財(cái)務(wù)賬套，包括總賬、現(xiàn)金賬、銀行賬、明細(xì)賬等；業(yè)務(wù)往來記錄完整，真實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十九條第二款；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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按照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，得分；
未按照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，不得分。
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財(cái)務(wù)記錄
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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按照規(guī)定建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購銷存臺(tái)賬。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十九條第二款；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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使用財(cái)務(wù)記錄信息系統(tǒng)，按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療耗材出入庫記錄等涉及基金使用的相關(guān)資料，得分；
未按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療耗材出入庫記錄等涉及基金使用的相關(guān)資料，不得分。
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票據(jù)管理
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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開具票據(jù)需要注明醫(yī)?；鹬Ц督痤~。票據(jù)真實(shí)，且與住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄等相吻合。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十九條第二款；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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按照規(guī)定制定并執(zhí)行票據(jù)管理辦法，得分；
未按照規(guī)定制定并執(zhí)行票據(jù)管理辦法，不得分。
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醫(yī)療管理
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身份識(shí)別
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障有效憑證，做到人證相符。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》十七條第一款；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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按照規(guī)定核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障有效憑證，得分；
未按照規(guī)定核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障有效憑證，造成醫(yī)保基金損失的，不得分。
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協(xié)議
履行
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結(jié)算管理
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費(fèi)用清單
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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及時(shí)、準(zhǔn)確向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)和費(fèi)用清單，并承擔(dān)解釋責(zé)任。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十九條第五款；
2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》；
3.《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)和費(fèi)用清單，得分；
未按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)和費(fèi)用清單，不得分。
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基金
監(jiān)控
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費(fèi)用控制
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醫(yī)療費(fèi)用總額增幅
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用年度總體增長情況。
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國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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計(jì)算公式：中優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)低于∈[0-5%]得滿分，其他情況按照得分系數(shù)=1-|最大值-實(shí)際值|/|最大值-最小值|計(jì)分。
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住院總費(fèi)用增幅
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用年度總體增長情況。
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國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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計(jì)算公式：（本年住院費(fèi)用-上年住院費(fèi)用）/上年住院費(fèi)用*100%；
低優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)低于5%得滿分，其它情況按照得分系數(shù)=（最大值-實(shí)際值）/（最大值-最小值）計(jì)分。
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門診總費(fèi)用增幅
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用年度總體增長情況。
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國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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計(jì)算公式：（本期門診費(fèi)用-上期門診費(fèi)用）/上期門診費(fèi)用*100%；
低優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)低于5%得滿分，其它情況按照得分系數(shù)=（最大值-實(shí)際值）/（最大值-最小值）計(jì)分。
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門診次均費(fèi)用
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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衡量該機(jī)構(gòu)門診患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。
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國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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計(jì)算公式：門診收入/門診人次；
低優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)得分按照得分系數(shù)=（最大值-實(shí)際值）/（最大值-最小值）計(jì)分。
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門診次均費(fèi)用增幅
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國家醫(yī)保局
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20
|
20‰
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衡量該機(jī)構(gòu)門診患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。
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國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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計(jì)算公式：（本期次均門診費(fèi)用-上期次均門診費(fèi)用）/上期次均門診費(fèi)用*100%；
低優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)低于5%得滿分，其它情況按照得分系數(shù)=（最大值-實(shí)際值）/（最大值-最小值）計(jì)分。
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基金
監(jiān)控
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住院次均費(fèi)用
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國家醫(yī)保局
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20
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20‰
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衡量該機(jī)構(gòu)住院患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。
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國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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計(jì)算公式：住院醫(yī)療費(fèi)用/出院人次；
低優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)得分按照得分系數(shù)=（最大值-實(shí)際值）/（最大值-最小值）計(jì)分。
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|
住院次均費(fèi)用增幅
|
國家醫(yī)保局
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20
|
20‰
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衡量該住院患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。
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國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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計(jì)算公式：（本年次均住院費(fèi)用-上年次均住院費(fèi)用）/上年次均住院費(fèi)用*100%；
低優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)低于5%得滿分，其它情況按照得分系數(shù)=（最大值-實(shí)際值）/（最大值-最小值）計(jì)分。
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基金
監(jiān)管
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一般處理
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約談
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國家醫(yī)保局
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30
|
30‰
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對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十八條、三十九條；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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期內(nèi)被醫(yī)保部門約談1次扣5分；5次及以上不得分。
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通報(bào)
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國家醫(yī)保局
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30
|
30‰
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對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。
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1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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期內(nèi)被醫(yī)保部門通報(bào)1次扣10分；2次及以上不得分。
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整改
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國家醫(yī)保局
|
30
|
30‰
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對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》十三條；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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每次扣10分。
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費(fèi)用處理
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追回、拒付費(fèi)用占比
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國家醫(yī)保局
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50
|
50‰
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對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式，對已支付的本金追回，對未支付的本金不再支付。
|
1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》十三條；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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計(jì)算公式：追回、拒付費(fèi)用/醫(yī)?？傤~費(fèi)用；
低優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)得分按照得分系數(shù)=（最大值-實(shí)際值）/（最大值-最小值）計(jì)分。
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基金
監(jiān)管
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自查自糾費(fèi)用占比
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國家醫(yī)保局
|
50
|
50‰
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對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式，對未支付的本金不再支付。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》十三條；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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計(jì)算公式：自查自糾費(fèi)用/醫(yī)?？傤~費(fèi)用；
高優(yōu)指標(biāo)，指標(biāo)得分按照得分系數(shù)=（實(shí)際值-最小值）/（最大值-最小值）計(jì)分。
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|
協(xié)議處理
|
暫停協(xié)議
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國家醫(yī)保局
|
50
|
50‰
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對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》十三條、四十條；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》；
3.《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）》。
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暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議月數(shù)累計(jì)≤3個(gè)月扣2分；＞3個(gè)月且≤6個(gè)月扣4分；＞6個(gè)月扣8分。
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醫(yī)保醫(yī)師處理
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國家醫(yī)保局
|
50
|
50‰
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醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)原因被醫(yī)保部門處理。
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1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》；
2.《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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發(fā)生一例扣10分，扣完為止。
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行為
合規(guī)
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不良執(zhí)業(yè)行為
|
不良執(zhí)業(yè)行為
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四川醫(yī)保局
|
50
|
50‰
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《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（2020年版）》涉及的非醫(yī)保不良執(zhí)業(yè)行為。
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《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（2020年版）》
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計(jì)算公式：（1-《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（2020年版）》涉及的非醫(yī)保不良執(zhí)業(yè)行為的總扣分/12）*50。
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滿意度評價(jià)
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患者評價(jià)
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患者滿意度
|
國家醫(yī)保局
|
50
|
50‰
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通過網(wǎng)絡(luò)、表格等方式調(diào)查參保人員的滿意度。
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國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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滿意度調(diào)查結(jié)果80分（含）-90分的扣5分；70分（含）-80分的扣4分；60分（含）-70分的扣10分；小于60分的扣15分。
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|
舉報(bào)投訴
|
舉報(bào)投訴
|
國家醫(yī)保局
|
50
|
50‰
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網(wǎng)上、信函、電話投訴等醫(yī)保服務(wù)情況。
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國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
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網(wǎng)上、信函、電話投訴等，查證屬實(shí)的，1次扣10分，扣完為止。
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社會(huì)
信用
|
行政處理
|
行政處罰
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國家醫(yī)保局
|
180
|
180‰
|
被政府有關(guān)行政部門給予行政處罰情況。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十九條；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
|
每被相關(guān)行政部門給予行政處罰一次，扣15分；
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|
歷史信用
|
歷史守信
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四川醫(yī)保局
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20
|
20‰
|
對于未發(fā)生違規(guī)行為的守信機(jī)構(gòu)，予以獎(jiǎng)勵(lì)。
|
_
|
每次總分加10分，最多加20分。
|
|
社會(huì)
信用
|
獎(jiǎng)勵(lì)情況
|
表揚(yáng)嘉獎(jiǎng)
|
四川醫(yī)保局
|
20
|
20‰
|
受到市級及以上醫(yī)療保障部門表揚(yáng)嘉獎(jiǎng)。
|
_
|
每次總分加10分，最多加20分。
|
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一票
否決
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司法處理
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欺詐騙保
|
國家醫(yī)保局
|
_
|
_
|
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員因欺詐騙保被追究刑事責(zé)任。
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1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》四十二條、四十八條；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
|
一票否決。
|
|
失信被執(zhí)行人
|
失信被執(zhí)行人
|
國家醫(yī)保局
|
_
|
_
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其法人被納入公共信用系統(tǒng)失信“黑名單”的情況。
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國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
|
一票否決。
|
|
一票
否決
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協(xié)議處理
|
解除協(xié)議
|
國家醫(yī)保局
|
_
|
_
|
對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。
|
1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》十三條、四十條；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
|
一票否決。
|
|
違規(guī)移交
|
違規(guī)移交情況
|
國家醫(yī)保局
|
_
|
_
|
涉嫌犯罪或違反其他法律法規(guī)的移交情況。
|
1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》二十二條；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
|
一票否決。
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醫(yī)師指標(biāo)體系（2022版）
|
一級指標(biāo)
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二級指標(biāo)
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三級指標(biāo)
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指標(biāo)標(biāo)注
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分值設(shè)計(jì)
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權(quán)重
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指標(biāo)釋義
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指標(biāo)設(shè)計(jì)依據(jù)
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評分規(guī)則
|
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協(xié)議管理
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備案管理
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執(zhí)業(yè)資質(zhì)
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
取得執(zhí)業(yè)資格。
|
服務(wù)協(xié)議。
|
查實(shí)執(zhí)業(yè)資質(zhì)不符扣2分。
|
|
執(zhí)業(yè)范圍
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
在執(zhí)業(yè)資格規(guī)定且可提供醫(yī)保服務(wù)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)范圍，提供服務(wù)。
|
服務(wù)協(xié)議。
|
查實(shí)執(zhí)業(yè)范圍不符扣2分。
|
|
配合檢查
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
能自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策規(guī)定，接受監(jiān)督檢查。
|
服務(wù)協(xié)議。
|
查實(shí)不配合檢查扣2分。
|
|
服務(wù)管理
|
推諉拒診
|
推諉拒診
|
四川醫(yī)保局
|
4
|
4%
|
醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生推諉、拒診參保人員的行為被醫(yī)保部門查實(shí)的情況。
|
服務(wù)協(xié)議。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
舉報(bào)投訴
|
舉報(bào)投訴
|
四川醫(yī)保局
|
4
|
4%
|
醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差、對政策解釋不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤執(zhí)行，導(dǎo)致參保人員合法利益受損、造成醫(yī)?；饟p失、社會(huì)不良輿論等，經(jīng)醫(yī)保部門查實(shí)的情況。
|
服務(wù)協(xié)議。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
誘導(dǎo)購藥
|
誘導(dǎo)購藥
|
四川醫(yī)保局
|
4
|
4%
|
醫(yī)保醫(yī)師誘導(dǎo)參保人員購買高價(jià)藥品、自費(fèi)藥品、自費(fèi)器械被醫(yī)保部門查實(shí)的情況。
|
服務(wù)協(xié)議。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
醫(yī)保管理配合情況
|
醫(yī)保管理配合情況
|
四川醫(yī)保局
|
4
|
4%
|
醫(yī)保醫(yī)師不主動(dòng)配合醫(yī)保部門管理；或拒絕、阻撓醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查的行為。
|
服務(wù)協(xié)議。
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查實(shí)一例扣2分。
|
|
基金監(jiān)管
|
違規(guī)被
扣款
|
違規(guī)被
扣款
|
四川醫(yī)保局
|
15
|
15%
|
因違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，被市、區(qū)（縣）醫(yī)?；鹬行木€上扣款金額。
|
服務(wù)協(xié)議。
|
累計(jì)金額≥1000元且≤3000元的扣5分；＞3000元且≤5000元的扣10分；＞5000元的扣15分。
|
|
行為類別
|
無指征檢查、化驗(yàn)
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
違反相關(guān)診療規(guī)范。
|
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十八條第一款。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
無指征
治療
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
違反相關(guān)診療規(guī)范。
|
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十八條第二款。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
基金監(jiān)管
|
降低住院指征
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
違反相關(guān)診療規(guī)范。
|
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十八條第二款。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
套餐式檢查、化驗(yàn)
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
違反相關(guān)診療規(guī)范。
|
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十八條第二款。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
分解住院
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
違反相關(guān)診療規(guī)范。
|
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十八條第一款。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
誘導(dǎo)住院
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
違反相關(guān)診療規(guī)范。
|
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》三十八條第二款。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
行為合規(guī)
|
不良執(zhí)業(yè)行為
|
不良執(zhí)業(yè)行為
|
四川醫(yī)保局
|
5
|
5%
|
《四川省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》涉及的非醫(yī)保不良執(zhí)業(yè)行為。
|
《四川省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》
|
計(jì)算方法：（1-《四川省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》涉及的非醫(yī)保不良執(zhí)業(yè)行為的總扣分/100）*5。
|
|
社會(huì)信用
|
行政處罰
|
行政處罰
|
四川醫(yī)保局
|
12
|
12%
|
醫(yī)保醫(yī)師被醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等相關(guān)行政部門行政處罰的情況。
|
_
|
查實(shí)一例扣6分。
|
|
輿情評價(jià)
|
輿情評價(jià)
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
醫(yī)保醫(yī)師被媒體公開曝光負(fù)面信息的情況。
|
_
|
查實(shí)一例視情況扣3分。
|
|
誠實(shí)守信
|
誠實(shí)守信
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，且該違規(guī)行為與醫(yī)師自身利益不相關(guān)，被醫(yī)保部門確認(rèn)屬實(shí)的。
|
_
|
一次加3分，最多加3分。
|
|
表彰獎(jiǎng)勵(lì)
|
表揚(yáng)嘉獎(jiǎng)
|
建言獻(xiàn)策
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
積極建言獻(xiàn)策，被醫(yī)保部門采納。
|
_
|
縣級一次加1分；市級一次加2分；省級及以上的一次加3分；最多加3分。
|
|
現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
因舉報(bào)違規(guī)行為被醫(yī)保部門現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。
|
_
|
獎(jiǎng)勵(lì)金額≤500元一次加1分；＞500元且≤2000元一次加2分；＞2000元一次加3分；最多加3分。
|
|
表彰獎(jiǎng)勵(lì)
|
表揚(yáng)嘉獎(jiǎng)
|
其他部門表揚(yáng)
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
被衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門表揚(yáng)嘉獎(jiǎng)。
|
_
|
市級一次加1分；省級一次加2分；最多加3分。
|
|
黨委、人民政府
表揚(yáng)
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
在醫(yī)保領(lǐng)域被黨委、人民政府表揚(yáng)嘉獎(jiǎng)。
|
_
|
縣級一次加1分；市級一次加2分；省級一次加3分；最多加3分。
|
|
醫(yī)保部門表揚(yáng)
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
受到醫(yī)保部門表揚(yáng)嘉獎(jiǎng)。
|
_
|
縣級一次加1分；市級一次加2分；省級及以上的一次加3分；最多加3分。
|
|
對口援助表彰
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
參加援外或援藏、援疆等醫(yī)療任務(wù)，按援助地區(qū)的歸屬地加分。
|
_
|
可取消懲戒，有扣分的扣分清零，無扣分的省內(nèi)一次加1分；省外一次加2分；國外一次加3分；最多加3分。
|
|
救災(zāi)搶險(xiǎn)表彰
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
參加搶險(xiǎn)救災(zāi)任務(wù)，并取得縣級以上表彰。
|
_
|
可取消懲戒，有扣分的扣分清零，無扣分的總分加2分，最多加2分。
|
|
見義勇為
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
經(jīng)認(rèn)定有見義勇為行為或在執(zhí)業(yè)場所外參與突發(fā)疾病搶救。
|
_
|
一次加3分，最多加3分。
|
|
未發(fā)生違規(guī)行為
|
四川醫(yī)保局
|
5
|
5%
|
是否有發(fā)生違規(guī)行為，未發(fā)生違規(guī)行為按年度累計(jì)加分。
|
_
|
一年內(nèi)未發(fā)生違規(guī)行為的總分加1分；兩年內(nèi)未發(fā)生違規(guī)行為的總分加3分；三年內(nèi)未發(fā)生違規(guī)行為的總分加5分，最多加5分。
|
|
一票否決
|
違規(guī)處理
|
解除協(xié)議
|
四川醫(yī)保局
|
_
|
_
|
對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。
|
_
|
一票否決。
|
|
司法處理
|
欺詐騙保
|
四川醫(yī)保局
|
_
|
_
|
執(zhí)業(yè)醫(yī)師因欺詐騙保被追究刑事責(zé)任。
|
1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》四十二條、四十八條；
2.國家《醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)操作手冊》。
|
一票否決。
|
定點(diǎn)零售藥店指標(biāo)體系（2022版）
|
一級指標(biāo)
|
二級指標(biāo)
|
三級指標(biāo)
|
指標(biāo)標(biāo)注
|
分值設(shè)計(jì)
|
權(quán)重
|
指標(biāo)釋義
|
指標(biāo)設(shè)計(jì)依據(jù)
|
評分規(guī)則
|
|
基金監(jiān)管
|
一般處理
|
約談
|
四川醫(yī)保局
|
20
|
20‰
|
對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）第三十五條。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的，可按醫(yī)保協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：（一）約談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人。
|
約談0次，得分；約談≥1次；按得分系數(shù)為1-次數(shù)*1/3得分；約談≥3次，不得分。
|
|
整改
|
四川醫(yī)保局
|
40
|
40‰
|
對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
_
|
整改0次，得分；整改≥1次，按得分系數(shù)為1-次數(shù)*1/3得分；整改≥3次，不得分。
|
|
通報(bào)
|
四川醫(yī)保局
|
40
|
40‰
|
對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
_
|
通報(bào)0次，得分；通報(bào)≥1次，按得分系數(shù)為為1-次數(shù)*1/3得分；通報(bào)≥3次，不得分。
|
|
費(fèi)用處理
|
追回、拒付費(fèi)用
|
四川醫(yī)保局
|
70
|
70‰
|
定點(diǎn)零售藥店因違規(guī)等行為被監(jiān)管部門追回已支付、拒絕支付的醫(yī)?；?。
|
《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）第三十條。定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
|
追回、拒付費(fèi)用等于0，得分；追回、拒付費(fèi)用金額＞0且＜1000，按得分系數(shù)為（最大值-實(shí)際值）/（最大值-最小值）得分；追回、拒付費(fèi)用≥1000元，不得分。
|
|
罰款
|
四川醫(yī)保局
|
70
|
70‰
|
定點(diǎn)零售藥店因違規(guī)等行為被監(jiān)管部門罰款。
|
《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
|
罰款費(fèi)用等于0，得分；罰款費(fèi)用金額＞0且＜500，按得分系數(shù)為（最大值-實(shí)際值）/（最大值-最小值）得分；罰款金額≥500元，不得分。
|
|
基金監(jiān)管
|
協(xié)議處理
|
暫停協(xié)議
|
四川醫(yī)保局
|
40
|
40‰
|
對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障違規(guī)行為的協(xié)議處理方式。
|
_
|
暫停協(xié)議等于0，得分；暫停協(xié)議等于1次，按得分系數(shù)為1/2得分；暫停協(xié)議≥2次，不得分。
|
|
暫停醫(yī)保服務(wù)藥師資格
|
四川醫(yī)保局
|
30
|
30‰
|
對定點(diǎn)零售藥店藥師醫(yī)療保障違規(guī)行為的暫停醫(yī)保服務(wù)藥師資格的處理方式。
|
_
|
暫停醫(yī)保服務(wù)藥師資格0次，得分；
暫停醫(yī)保服務(wù)藥師資格＞0次且＜6次，按得分系數(shù)=1-次數(shù)*系數(shù)=1-暫停醫(yī)保服務(wù)藥師資格次數(shù)*1/6得分；暫停醫(yī)保服務(wù)藥師資格≥6次，不得分。
|
|
取消醫(yī)保服務(wù)藥師資格
|
四川醫(yī)保局
|
30
|
30‰
|
對定點(diǎn)零售藥店藥師醫(yī)療保障違規(guī)行為的取消醫(yī)保服務(wù)藥師資格的處理方式。
|
_
|
取消醫(yī)保服務(wù)藥師資格0次，得分；取消醫(yī)保服務(wù)藥師資格1次，按得分系數(shù)為1/2得分；取消醫(yī)保服務(wù)藥師資格≥2次，不得分。
|
|
自律管理
|
管理體制
|
管理組織
|
四川醫(yī)保局
|
50
|
50‰
|
配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，人數(shù)與管理需要相適應(yīng)，并有效行使管理職能。
|
《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）第五條。取得藥品經(jīng)營許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點(diǎn)：（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)。
|
按照規(guī)定配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，得分；
未按照規(guī)定配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，不得分。
|
|
醫(yī)保培訓(xùn)
|
四川醫(yī)保局
|
60
|
60‰
|
組織醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
|
服務(wù)協(xié)議、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）。
|
按照規(guī)定組織醫(yī)保監(jiān)管和誠信政策培訓(xùn)并有培訓(xùn)記錄，得分；未按照規(guī)定組織醫(yī)保監(jiān)管和誠信政策培訓(xùn)，不得分。
|
|
自律管理
|
制度建設(shè)
|
制度完備性
|
四川醫(yī)保局
|
50
|
50‰
|
醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度的完備性。
|
服務(wù)協(xié)議、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）。
|
機(jī)構(gòu)醫(yī)保相關(guān)制度完備，得分；
機(jī)構(gòu)醫(yī)保相關(guān)制度不完備，不得分。
|
|
風(fēng)險(xiǎn)管理
|
風(fēng)險(xiǎn)防控
|
四川醫(yī)保局
|
60
|
60‰
|
開展醫(yī)療保障防風(fēng)險(xiǎn)管理，定期分析排查執(zhí)行醫(yī)療保障政策、收費(fèi)規(guī)定、防范欺詐騙保等的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取積極應(yīng)對措施。
|
_
|
按照規(guī)定制定醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)防控制度，定期開展排查并有記錄，得分；未按照規(guī)定制定醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)防控制度，未定期開展排查，不得分。
|
|
處方管理
|
處方記錄
|
四川醫(yī)保局
|
20
|
20‰
|
購藥清單等由定點(diǎn)零售藥店保存2年，門診特殊慢性病處方及購藥結(jié)算單保存2年以上，特殊藥品處方及購藥結(jié)算單保存5年以上。處方單與醫(yī)保結(jié)算單存根、銷售小票（從藥店自身銷售系統(tǒng)打印出）一起裝訂存放，參保患者的處方與非參?；颊叩姆珠_存放。
|
服務(wù)協(xié)議、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）。
|
按照規(guī)定進(jìn)行處方簽字、保存、審核，并保存完整記錄，得分；
未按照規(guī)定進(jìn)行處方簽字、保存、審核，不得分。
|
|
購進(jìn)管理
|
購進(jìn)管理
|
四川醫(yī)保局
|
20
|
20‰
|
特殊藥品購進(jìn)管理制度、流程及記錄等。
|
_
|
按照規(guī)定制定購進(jìn)制度，嚴(yán)格執(zhí)行并有完整記錄，得分；
未按照規(guī)定制定購進(jìn)制度；不得分。
|
|
貯存管理
|
貯存管理
|
四川醫(yī)保局
|
50
|
50‰
|
特殊藥品貯存管理制度、流程及記錄等。
|
_
|
按照規(guī)定制定貯存制度，嚴(yán)格執(zhí)行并有完整記錄，得分；
未按照規(guī)定制定貯存制度；不得分。
|
|
滿意度評價(jià)
|
患者評價(jià)
|
患者滿意度
|
四川醫(yī)保局
|
40
|
40‰
|
購藥患者或參保人對機(jī)構(gòu)的服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果（標(biāo)化分?jǐn)?shù)）。
|
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十四條。醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì)監(jiān)督員等方式對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
|
按照得分系數(shù)=（實(shí)際值-最小值）/（最大值-最小值）得分；機(jī)構(gòu)自身評價(jià)得分，按照得分系數(shù)=0.8*（實(shí)際值-最小值）/（最大值-最小值）得分；無滿意度調(diào)查，不得分。
|
|
舉報(bào)投訴
|
四川醫(yī)保局
|
40
|
40‰
|
衡量患者、機(jī)構(gòu)等對機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意度的舉報(bào)投訴并查實(shí)情況。
|
_
|
醫(yī)保舉報(bào)投訴并查實(shí)次數(shù)為0，得分；醫(yī)保舉報(bào)投訴并查實(shí)次數(shù)≤5次，按照得分系數(shù)為1-次數(shù)*0.2得分；醫(yī)保舉報(bào)投訴并查實(shí)次數(shù)＞5次，得0分。
|
|
社會(huì)評價(jià)
|
負(fù)面輿情
|
四川醫(yī)保局
|
40
|
40‰
|
官方或主流媒體報(bào)道負(fù)面信息。
|
_
|
官方或主流媒體報(bào)道負(fù)面信息但未造成社會(huì)影響次數(shù)≥1次，每次扣8分，最多扣40分。
|
|
監(jiān)管評價(jià)
|
醫(yī)保監(jiān)管獎(jiǎng)勵(lì)
|
四川醫(yī)保局
|
40
|
40‰
|
醫(yī)保監(jiān)管部門給予機(jī)構(gòu)的通報(bào)表揚(yáng)等。
|
_
|
受到醫(yī)保監(jiān)管部門通報(bào)表揚(yáng)≥1次，每次加1分，最多5分；未受到醫(yī)保監(jiān)管部門通報(bào)表揚(yáng)，不得分。
|
|
社會(huì)信用
|
行政處罰
|
警告、罰款、沒收違法所得和沒收非法財(cái)物
|
四川醫(yī)保局
|
30
|
30‰
|
被政府有關(guān)行政部門給予暫警告、罰款、沒收違法所得和沒收非法財(cái)物等處罰情況。
|
_
|
警告、罰款、沒收違法所得和沒收非法財(cái)物，發(fā)生1次，扣10分。
|
|
社會(huì)信用
|
責(zé)令停業(yè)整頓
|
四川醫(yī)保局
|
60
|
60‰
|
被政府有關(guān)行政部門給予責(zé)令停業(yè)整頓處罰情況。
|
_
|
發(fā)生責(zé)令停業(yè)整頓，發(fā)生1次，扣30分；
|
|
暫扣許可證/執(zhí)照
|
四川醫(yī)保局
|
100
|
100‰
|
被政府有關(guān)行政部門給予暫扣許可證/執(zhí)照處罰情況。
|
_
|
暫扣許可證/執(zhí)照，發(fā)生1次，扣100分。
|
|
一票否決
|
協(xié)議處理
|
解除協(xié)議
|
四川醫(yī)保局
|
_
|
_
|
對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障違規(guī)行為的協(xié)議處理方式。
|
《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）第三十五條：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的，可按醫(yī)保協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：（四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
|
一票否決。
|
|
司法處理
|
欺詐騙保
|
四川醫(yī)保局
|
_
|
_
|
定點(diǎn)零售藥店工作人員因欺詐騙保被追究刑事責(zé)任的次數(shù)。
|
《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。
|
一票否決。
|
|
失信處理
|
失信被執(zhí)行人
|
四川醫(yī)保局
|
_
|
_
|
定點(diǎn)零售藥店或其法人被納入公共信用系統(tǒng)嚴(yán)重失信人名單的情況。
|
_
|
一票否決。
|
|
違規(guī)移交
|
違規(guī)移交情況
|
四川醫(yī)保局
|
_
|
_
|
涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，提請醫(yī)療保障行政部門處理或由其移送司法部門。
|
_
|
一票否決。
|
藥師指標(biāo)體系（2022版）
|
一級指標(biāo)
|
二級指標(biāo)
|
三級指標(biāo)
|
指標(biāo)標(biāo)注
|
分值設(shè)計(jì)
|
權(quán)重
|
指標(biāo)釋義
|
評分標(biāo)準(zhǔn)
|
|
協(xié)議管理
|
備案管理
|
執(zhí)業(yè)資質(zhì)
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
取得執(zhí)業(yè)資格。
|
查實(shí)執(zhí)業(yè)資質(zhì)不符扣2分。
|
|
執(zhí)業(yè)范圍
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
在執(zhí)業(yè)資格規(guī)定且可提供醫(yī)保服務(wù)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)范圍，提供服務(wù)。
|
查實(shí)執(zhí)業(yè)范圍不符扣2分。
|
|
配合檢查
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
能自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策規(guī)定，接受監(jiān)督檢查。
|
查實(shí)不配合檢查扣2分。
|
|
服務(wù)管理
|
服務(wù)管理
|
違規(guī)服務(wù)
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
藥師未按規(guī)定審方、驗(yàn)方或無處方配售處方藥的。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
身份識(shí)別
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
對購藥人員冒用醫(yī)?？ɑ蚴褂脗卧?、涂改的處方仍出售藥物的。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
藥師掛證
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
執(zhí)業(yè)藥師掛證不在崗，見“證”不見人，虛掛兼職。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
舉報(bào)投訴
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
|
醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，對醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確，導(dǎo)致參保人員投訴的。
|
查實(shí)一例扣1分。
|
|
配合檢查
|
四川醫(yī)保局
|
5
|
5%
|
拒不配合監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的。
|
查實(shí)扣5分。
|
|
基金監(jiān)管
|
基金損失
|
基金損失
|
四川醫(yī)保局
|
12
|
12%
|
違反協(xié)議、造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的其他嚴(yán)重違規(guī)行為。
|
查實(shí)一例扣12分。
|
|
收受賄賂
|
收受賄賂
|
四川醫(yī)保局
|
12
|
12%
|
收受賄賂或者取得其他非法收入。
|
查實(shí)一例扣12分。
|
|
基金監(jiān)管
|
協(xié)助套取個(gè)賬現(xiàn)金
|
協(xié)助套取個(gè)賬現(xiàn)金
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四川醫(yī)保局
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12
|
12%
|
以壓卡、簽單、退貨等形式協(xié)助套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金的。
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查實(shí)一例扣12分。
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行為類別
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串換藥品
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四川醫(yī)保局
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9
|
9%
|
違反相關(guān)規(guī)定，串換藥品、為參保人提供刷卡結(jié)算規(guī)定范圍以外物品被醫(yī)保部門查實(shí)。
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查實(shí)一例視情節(jié)嚴(yán)重程度扣3分。
|
|
轉(zhuǎn)賣藥品
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四川醫(yī)保局
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9
|
9%
|
違反相關(guān)規(guī)定，為參保人利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利被醫(yī)保部門查實(shí)。
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查實(shí)一例視情節(jié)嚴(yán)重程度扣3分。
|
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行為合規(guī)
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不良執(zhí)業(yè)行為
|
不良執(zhí)業(yè)
行為
|
四川醫(yī)保局
|
5
|
5%
|
《四川省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》涉及的非醫(yī)保不良執(zhí)業(yè)行為。
|
計(jì)算方法：（1-《四川省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》涉及的非醫(yī)保不良執(zhí)業(yè)行為的總扣分/100）*5。
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社會(huì)信用
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輿情評價(jià)
|
輿情評價(jià)
|
四川醫(yī)保局
|
2
|
2%
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媒體公開曝光負(fù)面新聞。
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查實(shí)一例扣2分。
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行政處罰
|
行政處罰
|
四川醫(yī)保局
|
10
|
10%
|
醫(yī)保藥師被醫(yī)保、衛(wèi)健委、市場管理等行政部門處罰、處理的。
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查實(shí)一例扣5分。
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紀(jì)律處罰
|
紀(jì)律處罰
|
四川醫(yī)保局
|
10
|
10%
|
醫(yī)保藥師被紀(jì)律監(jiān)察部門處罰的、處理的。
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查實(shí)一例扣10分。
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一票否決
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司法處理
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欺詐騙保
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四川醫(yī)保局
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_
|
_
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執(zhí)業(yè)藥師因欺詐騙保被追究刑事責(zé)任。
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一票否決。
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醫(yī)技人員指標(biāo)體系（2022版）
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一級指標(biāo)
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二級指標(biāo)
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三級指標(biāo)
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指標(biāo)標(biāo)注
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分值設(shè)計(jì)
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權(quán)重
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指標(biāo)釋義
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評分標(biāo)準(zhǔn)
|
|
協(xié)議管理
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備案管理
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執(zhí)業(yè)資質(zhì)
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
取得執(zhí)業(yè)資格。
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查實(shí)執(zhí)業(yè)資質(zhì)不符扣3分。
|
|
執(zhí)業(yè)范圍
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
在執(zhí)業(yè)資格規(guī)定且可提供醫(yī)保服務(wù)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)范圍，提供服務(wù)。
|
查實(shí)執(zhí)業(yè)范圍不符扣3分。
|
|
配合檢查
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
能自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策規(guī)定，接受監(jiān)督檢查。
|
查實(shí)不配合檢查扣3分。
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|
違法違規(guī)
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資格處理
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醫(yī)療文書
造假
|
四川醫(yī)保局
|
15
|
15%
|
提供虛假的檢查（化驗(yàn)）報(bào)告單或虛構(gòu)病歷等醫(yī)療文書或證明材料的。
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查實(shí)扣15分。
|
|
超范圍服務(wù)
|
四川醫(yī)保局
|
10
|
10%
|
出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件或超出執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行臨床醫(yī)療服務(wù)的。
|
查實(shí)扣10分。
|
|
轉(zhuǎn)借證書
|
四川醫(yī)保局
|
12
|
12%
|
將執(zhí)業(yè)證書、職稱證書轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)租給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
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查實(shí)扣12分。
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|
違規(guī)處理
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知情未告知
|
四川醫(yī)保局
|
12
|
12%
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未按規(guī)定執(zhí)行告知簽字制度的。
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查實(shí)1例扣2分，扣完為止。
|
|
患者投訴
|
四川醫(yī)保局
|
12
|
12%
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對醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確或服務(wù)態(tài)度惡劣，導(dǎo)致參保人員有效投訴的。
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查實(shí)1例扣2分，扣完為止。
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|
行為合規(guī)
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不良執(zhí)業(yè)行為
|
不良執(zhí)業(yè)
行為
|
四川醫(yī)保局
|
5
|
5%
|
《四川省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》涉及的非醫(yī)保不良執(zhí)業(yè)行為。
|
計(jì)算方法：（1-《四川省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》涉及的非醫(yī)保不良執(zhí)業(yè)行為的總扣分/100）*5。
|
|
社會(huì)信用
|
行政處罰
|
行政處罰
內(nèi)容
|
四川醫(yī)保局
|
25
|
25%
|
被醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門行政處罰的。
|
查實(shí)一例扣5分。
|
|
違法違規(guī)
|
違規(guī)處理
|
協(xié)助套保
|
四川醫(yī)保局
|
_
|
_
|
協(xié)助將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。
|
一票否決。
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護(hù)士指標(biāo)體系（2022版）
|
一級指標(biāo)
|
二級指標(biāo)
|
三級指標(biāo)
|
指標(biāo)標(biāo)注
|
分值設(shè)計(jì)
|
權(quán)重
|
指標(biāo)釋義
|
評分標(biāo)準(zhǔn)
|
|
協(xié)議管理
|
備案管理
|
執(zhí)業(yè)資質(zhì)
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
取得執(zhí)業(yè)資格。
|
查實(shí)執(zhí)業(yè)資質(zhì)不符扣3分。
|
|
執(zhí)業(yè)范圍
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。
|
查實(shí)執(zhí)業(yè)范圍不符扣3分。
|
|
配合檢查
|
四川醫(yī)保局
|
3
|
3%
|
能自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策規(guī)定，接受監(jiān)督檢查。
|
查實(shí)不配合檢查扣3分。
|
|
違法違規(guī)
|
資格處理
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醫(yī)療文書記錄不實(shí)
|
四川醫(yī)保局
|
6
|
6%
|
醫(yī)療文書與實(shí)際情況不符，不按規(guī)定如實(shí)記載患者的診治原因、經(jīng)過等情況。
|
查實(shí)1例扣2分，扣完為止。
|
|
虛購、套取
醫(yī)療費(fèi)用
|
四川醫(yī)保局
|
10
|
10%
|
偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用等情況。
|
查實(shí)扣5分。
|
|
泄露個(gè)人隱私
|
四川醫(yī)保局
|
15
|
15%
|
泄露患者個(gè)人隱私的有關(guān)信息、資料的。
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發(fā)現(xiàn)1例扣5分，扣完為止。
|
|
違規(guī)處理
|
政策誤導(dǎo)
|
四川醫(yī)保局
|
10
|
10%
|
故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，造成惡劣影響的或?引起參保人員上訪的。
|
查實(shí)1例扣5分，扣完為止。
|
|
自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
|
四川醫(yī)保局
|
10
|
10%
|
自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的；故意串換項(xiàng)目編碼、套高收費(fèi)等。
|
查實(shí)1例扣5分，扣完為止。
|
|
虛記、多記
醫(yī)療費(fèi)用
|
四川醫(yī)保局
|
10
|
10%
|
虛記、多記醫(yī)療費(fèi)用。
|
查實(shí)1例扣5分，扣完為止。
|
|
其他不合理收費(fèi)
|
四川醫(yī)保局
|
10
|
10%
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重復(fù)、分解、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等情況；打包收費(fèi)等；醫(yī)囑、費(fèi)用清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告與收費(fèi)不符等。
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查實(shí)1例扣5分，扣完為止。
|
|
行為合規(guī)
|
不良執(zhí)業(yè)行為
|
不良執(zhí)業(yè)行為
|
四川醫(yī)保局
|
5
|
5%
|
《四川省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》涉及的非醫(yī)保不良執(zhí)業(yè)行為。
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計(jì)算方法：（1-《四川省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》涉及的非醫(yī)保不良執(zhí)業(yè)行為的總扣分/100）*5。
|
|
社會(huì)信用
|
行政處罰
|
行政處罰內(nèi)容
|
四川醫(yī)保局
|
15
|
15%
|
被醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門行政處罰的。
|
查實(shí)一例扣5分。
|
|
一票否決
|
違規(guī)處理
|
欺詐騙保
|
四川醫(yī)保局
|
_
|
_
|
執(zhí)業(yè)護(hù)士因欺詐騙保被追究刑事責(zé)任。
|
一票否決。
|
參保人指標(biāo)體系（2022版）
|
一級指標(biāo)
|
二級指標(biāo)
|
三級指標(biāo)
|
指標(biāo)標(biāo)注
|
分值設(shè)計(jì)
|
權(quán)重
|
指標(biāo)釋義
|
評分標(biāo)準(zhǔn)
|
|
違法違規(guī)
|
違法違規(guī)
|
倒賣藥品、耗材
|
四川醫(yī)保局
|
25
|
25%
|
利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、耗材，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
|
1.騙取醫(yī)?；鸬陀?000元的，扣5分；
2.騙取醫(yī)?；?000元至1000元（含）的，扣10分；
3.騙取醫(yī)?；?000元至2000元（含）的，扣15分；
4.騙取醫(yī)保基金超過3000元（含），扣25分。
|
|
冒名就醫(yī)
|
四川醫(yī)保局
|
25
|
25%
|
持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)。
|
1.騙取醫(yī)?；鸬陀?000元的，扣5分；
2.騙取醫(yī)?；?000元至1000元（含）的，扣10分；
3.騙取醫(yī)?；?000元至2000元（含）的，扣15分；
4.騙取醫(yī)?；鸪^3000元（含），扣25分。
|
|
醫(yī)保憑證外借
|
四川醫(yī)保局
|
25
|
25%
|
將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。
|
1.騙取醫(yī)?；鸬陀?000元的，扣5分；
2.騙取醫(yī)?；?000元至1000元（含）的，扣10分；
3.騙取醫(yī)?；?000元至2000元（含）的，扣15分；
4.騙取醫(yī)?；鸪^3000元（含），扣25分。
|
|
重復(fù)享受待遇
|
四川醫(yī)保局
|
25
|
25%
|
重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇。
|
1.騙取醫(yī)保基金低于1000元的，扣5分；
2.騙取醫(yī)保基金2000元至1000元（含）的，扣10分；
3.騙取醫(yī)?；?000元至2000元（含）的，扣15分；
4.騙取醫(yī)?；鸪^3000元（含），扣25分。
|
|
一票否決
|
司法處理
|
犯罪行為
|
四川醫(yī)保局
|
_
|
_
|
以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，存在嚴(yán)重違法行為，構(gòu)成犯罪，移交司法機(jī)關(guān)。
|
一票否決。
|