魯政辦發(fā)〔2021〕22號
各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：
??? 《山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
山東省人民政府辦公廳
2021年12月31日
（此件公開發(fā)布）
山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診
共濟保障機制實施方案
為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)構(gòu)，提升醫(yī)?；鹗褂眯б?，更好地解決參保人員門診保障問題，切實減輕參保人員日常醫(yī)藥費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）要求，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。
一、總體要求
堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，以人民健康為中心，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革。堅持保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的原則，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，開展職工醫(yī)保門診保障機制三年行動，確保到2023年年底，建立起更加完善的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，職工醫(yī)?；饍?nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升，醫(yī)療保障制度更加公平更可持續(xù)。
二、目標(biāo)任務(wù)
（一）建立完善職工普通門診統(tǒng)籌保障機制。逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。尚未開展普通門診統(tǒng)籌的市，2022年年底前要全面建立覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員的普通門診統(tǒng)籌制度，公平普惠保障人民群眾基本門診醫(yī)療需求；已開展普通門診統(tǒng)籌的市要進一步細化完善政策，規(guī)范門診保障管理措施。各市要結(jié)合落實全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障待遇清單制度，確保市域范圍內(nèi)普通門診統(tǒng)籌在保障內(nèi)容和待遇支付方面的統(tǒng)一，并做好與門診慢特病和住院待遇支付政策的銜接。
（二）科學(xué)設(shè)定職工普通門診待遇支付政策。科學(xué)設(shè)定職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)實行當(dāng)年度累計計算，不高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱全省職工年平均工資）的2%，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置差異化的起付標(biāo)準(zhǔn)。政策范圍內(nèi)支付比例，在職職工不低于50%，退休人員按照平均高于在職職工5個百分點確定；對不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)可設(shè)置差異化的支付比例，適當(dāng)向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，支付比例差異不低于10個百分點。年度最高支付限額原則上控制在全省職工年平均工資的5%左右。隨著醫(yī)?；鹂沙惺苣芰Φ脑鰪?，逐步提高保障水平。
（三）規(guī)范完善職工門診慢特病病種和醫(yī)保政策。2022年年底前，制定全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，統(tǒng)一基本病種名稱和認定標(biāo)準(zhǔn),將部分治療周期長、健康損害大、費用負擔(dān)重的疾病統(tǒng)一納入門診慢特病病種范圍，并動態(tài)調(diào)整。對于國家醫(yī)保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門診治療，且未納入本地門診慢特病范圍的部分品種，各市可探索建立藥品單獨支付政策。各市可根據(jù)基金承受能力和普通門診保障水平，通過門診保障機制轉(zhuǎn)換，對部分慢特病病種實現(xiàn)由病種保障向費用保障過渡。對日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結(jié)算。
（四）拓展門診用藥保障渠道。支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，施行與定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的門診報銷政策，年度起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額合并計算。鼓勵將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障支付范圍，以醫(yī)保電子憑證為介質(zhì)打通慢性病復(fù)診醫(yī)保線上支付渠道，實現(xiàn)線上掛號、在線復(fù)診、在線續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送上門等服務(wù)功能。
（五）改進個人賬戶計入辦法。個人賬戶計入辦法調(diào)整與健全門診共濟保障機制同步實施。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入本人個人賬戶，標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%。2022年年底前，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入在職職工個人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%；退休人員個人賬戶計入政策保持不變。2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。在職轉(zhuǎn)退休的職工，從次月起個人賬戶按退休人員標(biāo)準(zhǔn)劃入。靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的，個人賬戶政策按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（六）規(guī)范個人賬戶使用。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。建立健全個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。完善個人賬戶省內(nèi)和跨省結(jié)算智能監(jiān)控平臺、“一卡通行”定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)維護機制、常態(tài)化巡檢機制、應(yīng)急處置機制。
（七）完善門診共濟保障付費機制。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，建立門診費用統(tǒng)計分析制度。推進門診支付方式改革，對普通門診服務(wù)，實行按人頭付費等付費方式；對門診慢特病，可實行按人頭付費、按病種付費等復(fù)合式付費方式；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。對實行單獨支付的國家醫(yī)保談判藥品，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用總額范圍。做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。調(diào)整完善普通門診省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付政策，改革簡化異地就醫(yī)人員分類和備案。加快推動門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算國家試點，到2022年年底前全省各統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
（八）加強監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟保障相適應(yīng)的基金管理制度和稽核檢查機制，落實定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責(zé)任。加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的管理審核，防止個人賬戶資金違規(guī)使用，嚴(yán)肅查處門診過度診療、不合理用藥和利用職工醫(yī)保個人賬戶、居民普通門診報銷額度套取騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為和問題，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。完善門診就醫(yī)服務(wù)監(jiān)控分析機制，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
（九）同步建立完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌機制。穩(wěn)步提高居民普通門診保障水平，2021年年底，各市普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于200元；到2025年，普通門診報銷額度在2020年基礎(chǔ)上平均提高50%左右。進一步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，惠及更多參保群眾，2025年門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。
三、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各市要高度重視，提高站位，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立責(zé)任落實機制，做到政策上下貫通，工作上下聯(lián)動，確保改革目標(biāo)如期完成。建立工作臺賬，健全督導(dǎo)檢查機制，確保2023年年底前各項分階段改革任務(wù)落地落實。
（二）積極穩(wěn)妥推進。各市醫(yī)療保障部門要按照本方案要求，2022年5月底前制定本地實施細則，進一步細化政策措施規(guī)定，明確完成時間節(jié)點和任務(wù)分工。各市實施細則出臺前報省醫(yī)保局備案。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保職工待遇平穩(wěn)過渡，并統(tǒng)籌做好城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌保障工作。
（三）強化部門協(xié)同。各相關(guān)部門要密切配合，形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)保部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制工作；財政部門配合做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理工作；衛(wèi)生健康部門加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為；藥監(jiān)部門加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。
（四）做好宣傳引導(dǎo)。創(chuàng)新宣傳方式，用群眾“聽得懂”的語言宣傳好改革的目的意義，增強群眾獲得感、幸福感、安全感。把握正確的輿論導(dǎo)向，針對改革中的熱點和敏感問題，做好政策解讀和輿情監(jiān)測，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好的改革輿論氛圍。
抄送：省委各部門，省人大常委會辦公廳，省政協(xié)辦公廳，省監(jiān)委，省法院，省檢察院。各民主黨派省委，省工商聯(lián)。
山東省人民政府辦公廳2021年12月31日印發(fā)