醫(yī)保函〔2021〕152號(hào)
沈金強(qiáng)代表：
??? 您提出的“關(guān)于將塵肺病納入醫(yī)保特殊疾病管理的建議”收悉，經(jīng)研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
??? 國(guó)家高度重視塵肺病保障工作，通過部際聯(lián)席會(huì)議工作機(jī)制，部門通力協(xié)作，推進(jìn)全國(guó)包括塵肺病在內(nèi)的職業(yè)病防治工作。在醫(yī)療保障方面，目前，我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）分別覆蓋就業(yè)人群和非就業(yè)人群，各類人群均可按規(guī)定繳費(fèi)參保并享受相應(yīng)待遇。截至2020年底，基本醫(yī)保參保超過13.6億人，參保率連續(xù)多年穩(wěn)定在95%以上。按照社會(huì)保險(xiǎn)法和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)保在政策上不排斥任何疾病，參保人無論患有何種疾病，其就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，符合規(guī)定的均可由醫(yī)保基金支付。在實(shí)踐中，塵肺病屬于職業(yè)病，按規(guī)定應(yīng)由工傷保險(xiǎn)予以負(fù)擔(dān)。無法享受工傷保險(xiǎn)待遇的塵肺病患者，可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%左右；2020年在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，進(jìn)一步減輕群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，居民大病保險(xiǎn)保障水平在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了約13個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)療救助提供托底保障。三重制度保障下，包括塵肺病患者在內(nèi)的貧困人口住院和門診慢病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例均穩(wěn)定在80%左右，個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。
??? 關(guān)于您提出的將塵肺病納入醫(yī)保特殊疾病報(bào)銷范圍，實(shí)行門診康復(fù)治療、門診統(tǒng)籌報(bào)銷等建議，我們予以認(rèn)真研究。一是在門診待遇上，國(guó)家指導(dǎo)各地根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r和當(dāng)?shù)丶膊∽V，把一些病期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的慢性病、特殊疾病及相關(guān)特殊治療的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，參照住院進(jìn)行管理和支付。其中，塵肺病患者較為集中的湖南省、山西省有關(guān)地市已將塵肺病納入門診慢特病保障，對(duì)塵肺病臨床表現(xiàn)涉及的慢阻肺、肺纖維化、肺心病、慢性支氣管炎，較多統(tǒng)籌地區(qū)已納入門診慢特病保障范圍。二是健全和完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用保障。居民醫(yī)保普遍開展普通門診統(tǒng)籌，不區(qū)分病種范圍，對(duì)參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用予以保障。今年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），要求各省用3年時(shí)間建立健全職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，進(jìn)一步減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)我們也看到，我國(guó)仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，受經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平所限，基本醫(yī)保籌資能力有限，還只能保障基本。工傷保險(xiǎn)對(duì)納入保障范圍的塵肺病患者實(shí)行全額保障，其保障水平明顯高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。相比較而言，未納入工傷保險(xiǎn)保障范圍的塵肺病患者在享受醫(yī)保待遇后，個(gè)人仍需要承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，部分患者反映負(fù)擔(dān)較重。對(duì)此，我們將積極配合人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康等部門研究完善塵肺病患者保障措施，進(jìn)一步做好相關(guān)保障。同時(shí)在醫(yī)療保障領(lǐng)域，一方面通過加強(qiáng)醫(yī)保扶貧工作力度，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度梯次減負(fù)作用，筑牢托底保障防線；另一方面，加快推進(jìn)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，統(tǒng)籌解決此類患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
??? 您的建議調(diào)研深入，貼近實(shí)際，對(duì)我們的工作很有參考價(jià)值。下一步，我們將按照中央深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)任務(wù)部署，繼續(xù)完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助政策措施，完善門診共濟(jì)保障機(jī)制和政策措施，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，更好地保障各類參保人權(quán)益，同時(shí)積極配合相關(guān)主管部門，加強(qiáng)協(xié)同，發(fā)揮合力，共同做好塵肺病患者保障工作。
??? 感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年8月31日