??? 為嚴(yán)厲打擊極少數(shù)人利用享受門診醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)賣藥品，獲得非法利益，騙取醫(yī)保基金的行為，切實維護廣大參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，今年來，市醫(yī)保中心根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步加強基本醫(yī)保門診醫(yī)療費用支付審核和監(jiān)督管理的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕67號）文件精神，持續(xù)做好門診醫(yī)療費用審核和監(jiān)督管理工作，相關(guān)工作取得一定成效。
??? 一是開展門診待遇支付專項稽查。針對2021年9月省門診待遇支付專項核查結(jié)束以來的門特病人超1萬元、個人賬戶支出超5000元、就診購藥頻次大于75次以及離休人員、二乙殘人員等費用進行多維度、多層面數(shù)據(jù)分析，經(jīng)現(xiàn)場核查，查實市區(qū)9家定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)行為，涉及金額78406.93元。
??? 二是嚴(yán)格門診待遇結(jié)算復(fù)核。為確保醫(yī)保基金合理支出，市中心嚴(yán)格執(zhí)行門診待遇初審、復(fù)審審核制度，按照醫(yī)保三個目錄、現(xiàn)行的醫(yī)保政策以及《鹽城市醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化手冊》，對個人零星報銷費用及定點醫(yī)藥機構(gòu)申報結(jié)算費用進行復(fù)核。
??? 三是督促定點醫(yī)藥機構(gòu)強化自律管理。開展《關(guān)于進一步加強打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆庸ぷ鞯耐ㄖ?、《江蘇省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)及參保人員失信行為懲戒辦法》、《關(guān)于加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ返日吲嘤?xùn)，解讀相關(guān)法律法規(guī)和政策措施、曝光典型違規(guī)責(zé)任醫(yī)師等案件，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)主動落實自我管理的主體責(zé)任，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，增強醫(yī)保服務(wù)水平。
??? 下一步，市醫(yī)保中心將按照上級部門要求，進一步強化稽查和審核責(zé)任，針對參保人享受醫(yī)保門診待遇時欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨樘攸c，聚焦年度門診費用異常、就診異常等關(guān)鍵點，實施有針對性的監(jiān)督檢查，提高稽查工作質(zhì)效。
