近日，市政府辦公室出臺(tái)文件，今年7月1日起，煙臺(tái)市將啟動(dòng)實(shí)施職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，減輕參保人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
參保職工普通門(mén)診看病可以報(bào)銷(xiāo)
自2022年7月1日起，參加我市職工醫(yī)保且正常享受待遇的人員（含靈活就業(yè)人員）納入職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌保障。?參保人在我市職工醫(yī)保普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用（參保職工發(fā)生的符合國(guó)家醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄的普通門(mén)診費(fèi)用）納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
在一個(gè)自然年度內(nèi)，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。參保人年度內(nèi)變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過(guò)800元。
在職職工在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為70%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為60%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為50%。退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例比在職職工提高5個(gè)百分點(diǎn)。
在一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工和退休人員普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的最高報(bào)銷(xiāo)限額為1800元，2022年為900元。
就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理
職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，參保人應(yīng)在我市職工醫(yī)保普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)名制就醫(yī)，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。參保人可以關(guān)注微信公眾號(hào)“煙臺(tái)市醫(yī)療保障局”或登錄煙臺(tái)市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站查詢(xún)?nèi)新毠て胀ㄩT(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，參保人可開(kāi)通醫(yī)保電子憑證，看病購(gòu)藥掃碼支付，無(wú)需持社?？ɑ蛏矸葑C。
需及時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)保費(fèi)
享受職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌保障的前提是參加我市的職工醫(yī)保并正常享受待遇，因此，提醒參保單位和靈活就業(yè)掛檔繳費(fèi)人員每月及時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)保費(fèi)，以免影響參保人享受醫(yī)保待遇。
職工普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)舉例
某日，在職職工小李到職工醫(yī)保普通門(mén)診定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就診，共花費(fèi)700元，其中符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用600元，小李已經(jīng)達(dá)到了一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的500元的起付標(biāo)準(zhǔn)，按照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的比例報(bào)銷(xiāo)，本次就醫(yī)小李可報(bào)銷(xiāo)金額為：（600-500）×70%=70元。如果今年小李還在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，他支付的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)就可以按70%比例報(bào)銷(xiāo)，直到達(dá)到年度報(bào)銷(xiāo)限額為止。
????過(guò)了幾天，小李又到我市的職工醫(yī)保普通門(mén)診定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就診，總花費(fèi)1000元，其中符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用900元，因三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)是800元，本年度小李的起付標(biāo)準(zhǔn)已在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)了500元，那么，還需再累計(jì)300元達(dá)到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)后，剩余的費(fèi)用按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%的比例報(bào)銷(xiāo)，所以小李本次可報(bào)銷(xiāo)普通門(mén)診費(fèi)用（900-300）×50%=300元。
這樣，小李再到其他的普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用均可按就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別報(bào)銷(xiāo)，直到達(dá)到年度最高報(bào)銷(xiāo)限額為止。