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【新疆兵團(tuán)】東北地區(qū)首筆醫(yī)?;饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“即時(shí)結(jié)算”資金落地
發(fā)布時(shí)間:2025/02/28

??? 2025年2月14日,大連市成功撥付首筆醫(yī)保“即時(shí)結(jié)算”資金112.57萬(wàn)元,醫(yī)保結(jié)算資金撥付時(shí)限由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次月申報(bào)后30個(gè)工作日壓縮為1-2個(gè)工作日,首批14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將納入試點(diǎn)范圍,約占全年基金支付總額的70%,全市醫(yī)保賦能駛?cè)肟燔?chē)道。

??? 即時(shí)結(jié)算改革前,醫(yī)?;饘?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算采取“后付式”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人出院次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)完成審核和資金撥付,這種結(jié)算方式影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)。為破解這一難題,國(guó)家醫(yī)保局提出要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算流程,不斷提高結(jié)算效率,為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行持續(xù)注入流動(dòng)資金。

??? 2025年1月9日,大連市被國(guó)家醫(yī)保局正式確定為基本醫(yī)?;鸺磿r(shí)結(jié)算改革試點(diǎn)城市,也是東北三省唯一入選城市。大連市醫(yī)保局堅(jiān)持“賦能、便捷、安全”的原則,重構(gòu)了“年初預(yù)付金、日撥付、月結(jié)算、年度清算”的結(jié)算模式:一是預(yù)付金疊加賦能。考慮到年初是醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)最困難的時(shí)期,將預(yù)付規(guī)模從1個(gè)月結(jié)算規(guī)模的80%提高至100%,同時(shí)為推動(dòng)國(guó)談藥和門(mén)診共濟(jì)政策落地,將預(yù)付金支付范圍由住院擴(kuò)大至門(mén)診購(gòu)藥。二是信息系統(tǒng)操作便捷。醫(yī)保部門(mén)將麻煩留給自己,將方便留給醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需對(duì)內(nèi)部信息系統(tǒng)進(jìn)行改造,僅對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保信息化經(jīng)辦平臺(tái)進(jìn)行改造,讓數(shù)據(jù)多跑路,建立自動(dòng)對(duì)賬、自動(dòng)申報(bào)、自動(dòng)撥付一體化日撥付系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按日對(duì)賬成功即申報(bào),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按比例核撥的高效經(jīng)辦模式。將兩定平臺(tái)中的月度申報(bào)和清算結(jié)果查詢(xún)進(jìn)行整合,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在月度申報(bào)時(shí)可以查詢(xún)到不同醫(yī)保支付方式的數(shù)據(jù)歸集和資金撥付結(jié)果,實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明明白白結(jié)算。在打通即時(shí)結(jié)算“最后一公里”過(guò)程中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程無(wú)感。三是守住基金安全底線。根據(jù)基金運(yùn)行情況,科學(xué)確定納入“即時(shí)結(jié)算”的基金范圍、預(yù)付比例和結(jié)算周期,完善現(xiàn)有基金結(jié)算、智能審核、業(yè)財(cái)一體化等系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)管理。

??? 在“即時(shí)結(jié)算”落地的同時(shí),大連市已先行開(kāi)展了醫(yī)?;稹爸苯咏Y(jié)算”、“同步結(jié)算”等賦能工作。2019年,大連市建立集采藥品和耗材結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度,積極落實(shí)醫(yī)?;鹋c中選企業(yè)直接結(jié)算政策,通過(guò)周轉(zhuǎn)金事前直接預(yù)付貨款和醫(yī)院事后回款的結(jié)算模式,推動(dòng)解決醫(yī)藥企業(yè)“回款難、回款慢”問(wèn)題。目前年撥付資金達(dá)3.5億元,回款周期縮短至30天以?xún)?nèi),有效緩解中選企業(yè)回款壓力。2020年,為持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè),大連市依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保平臺(tái)和大數(shù)據(jù)資源,賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展,先后與原銀保監(jiān)會(huì)大連監(jiān)管局、市總工會(huì)協(xié)作,開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和工會(huì)醫(yī)療互助的“一站式”同步結(jié)算。通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)與商業(yè)保險(xiǎn)的信息共享,參保險(xiǎn)種、繳費(fèi)情況、參保狀態(tài)、就醫(yī)信息、基本醫(yī)保支付金額、個(gè)人自付金額、醫(yī)保目錄外支付金額、門(mén)診慢特病、異地就醫(yī)備案等關(guān)鍵信息交互,實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。目前年結(jié)算資金達(dá)0.8億元,“一站式”理賠覆蓋商業(yè)保險(xiǎn)公司11家,9.2萬(wàn)人次享受一站式結(jié)算待遇,占商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠業(yè)務(wù)的近八成。



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