第一章??總則?
第一條?為鼓勵(lì)舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條?公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報(bào)人）對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本辦法。舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，不適用本辦法。
第三條?本辦法所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障行政部門管理的職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和享受離休待遇人員的醫(yī)療費(fèi)用等專項(xiàng)基金。
第四條?欺詐騙保行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作，應(yīng)當(dāng)依靠群眾、方便群眾，遵循統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)、依法行政、嚴(yán)格保密的原則。
鼓勵(lì)各級醫(yī)療保障行政部門聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。
第五條?省、市州醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的欺詐騙保行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作，具體履行以下職責(zé)：
（一）依法受理、辦理本管轄范圍內(nèi)及上級交辦、同級轉(zhuǎn)辦的欺詐騙保行為的舉報(bào)，并依法對違法違規(guī)行為作出處理；
（二）對屬于下級醫(yī)療保障行政部門管轄范圍的欺詐騙保行為的舉報(bào)，進(jìn)行轉(zhuǎn)辦和督辦；
（三）會同有關(guān)部門協(xié)同辦理跨行政區(qū)域、跨統(tǒng)籌層級或跨管理部門的欺詐騙保行為的舉報(bào)；
（四）依照本辦法對調(diào)查屬實(shí)的舉報(bào)案件實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)；
（五）收集、匯總、分析、通報(bào)欺詐騙保舉報(bào)案件的受理、辦理情況；
（六）其他涉及欺詐騙保行為的舉報(bào)工作。
第六條?對欺詐騙保行為提供主要線索和證據(jù)，且經(jīng)查證屬實(shí)的舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。省、市州醫(yī)療保障行政部門應(yīng)設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入同級財(cái)政預(yù)算。
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第二章??舉報(bào)受理
第七條?舉報(bào)受理范圍應(yīng)包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及工作人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員、其他人員欺詐騙保行為。具體包括以下情形：
（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金的；
8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為
1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障基金的；
3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他欺詐騙保的行為。
第八條?不予受理欺詐騙保行為舉報(bào)的情形
（一）不屬于本辦法第七條規(guī)定的；
（二）無明確舉報(bào)對象或違法違規(guī)事實(shí)的；
（三）重復(fù)舉報(bào)的；
（四）舉報(bào)人舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掌握，或者已被新聞媒體披露的；
（五）其他不予受理的情形。
第九條?各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)向社會公布舉報(bào)電話，擴(kuò)充公共服務(wù)信息平臺、網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、來訪、信函等舉報(bào)渠道，方便舉報(bào)人舉報(bào)。
舉報(bào)人可通過一種或多種渠道進(jìn)行舉報(bào)，可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)，也可以向上級醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)。
第十條?舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。
實(shí)名舉報(bào)是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
匿名舉報(bào)是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
第十一條?醫(yī)療保障行政部門受理當(dāng)面舉報(bào)的，應(yīng)當(dāng)指定兩名以上專人在固定場所接待并做好筆錄，筆錄經(jīng)舉報(bào)人確認(rèn)無誤后簽字。無關(guān)人員不得接待、旁聽和詢問。舉報(bào)事項(xiàng)特別緊急或重大的，經(jīng)征得舉報(bào)人同意可以錄音、錄像。
醫(yī)療保障行政部門受理電話舉報(bào)的，應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，可根據(jù)需要進(jìn)行錄音。
醫(yī)療保障行政部門受理其他書面舉報(bào)的，應(yīng)當(dāng)指定專人拆閱審核、分類登記和存檔管理。
第十二條?醫(yī)療保障行政部門對符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。對不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見，并說明原因。
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第三章??舉報(bào)辦理
第十三條?醫(yī)療保障行政部門收到轄區(qū)內(nèi)欺詐騙保行為舉報(bào)的，按有關(guān)規(guī)定組織調(diào)查。對涉及重大問題和緊急事項(xiàng)的舉報(bào)，應(yīng)當(dāng)立即向主管領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)療保障行政部門報(bào)告，并依法采取必要的應(yīng)急措施進(jìn)行處置。
第十四條?醫(yī)療保障行政部門收到屬于下級管轄的欺詐騙保行為舉報(bào)的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成移交，按程序移送舉報(bào)材料，限期報(bào)告辦理結(jié)果。上級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)跟蹤轉(zhuǎn)辦事項(xiàng)的辦理情況。
第十五條?上級醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)下級對舉報(bào)案件處理確有錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)責(zé)成重新處理，也可以直接處理。
第十六條?對屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長，原則上不超過6個(gè)月。
第十七條?舉報(bào)人要求答復(fù)舉報(bào)辦理結(jié)果的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)將辦理結(jié)果反饋實(shí)名舉報(bào)人。舉報(bào)案件辦結(jié)后，舉報(bào)材料和調(diào)查記錄，應(yīng)當(dāng)按照保密和檔案管理有關(guān)規(guī)定，及時(shí)立卷歸檔。
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第四章??舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
第十八條?舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；
（二）舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；
（三）舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
第十九條?舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法事實(shí)查證結(jié)果，分為以下兩個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)等級。
一級：提供被舉報(bào)方的詳細(xì)違法事實(shí)、線索及直接證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)完全相符。
二級：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)、線索及部分證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)基本相符。
第二十條?符合第十九條規(guī)定的舉報(bào)事項(xiàng)，且屬于醫(yī)療保障行政部門管轄范圍的，按照貨值金額或罰沒款金額、獎(jiǎng)勵(lì)等級等因素綜合計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額，每起案件的獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過10萬元。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）舉報(bào)的違法行為涉及貨值金額或罰沒款金額的，屬一級獎(jiǎng)勵(lì)的，按貨值金額或罰沒款金額的6%（含）給予獎(jiǎng)勵(lì)；屬二級獎(jiǎng)勵(lì)的，按貨值金額或罰沒款金額的4%（含）給予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)金額度不足500元的，按500元給予獎(jiǎng)勵(lì)。
（二）舉報(bào)的違法行為不涉及貨值金額或罰沒款金額的，但舉報(bào)事實(shí)屬實(shí)，可按完全屬實(shí)和基本屬實(shí)，分別給予800元和500元的獎(jiǎng)勵(lì)。
（三）舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，或?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)可在本條第（一）款的基礎(chǔ)上增加1個(gè)百分點(diǎn)；不涉及貨值金額或罰沒款金額的，在本條第（二）款的基礎(chǔ)上增加100元。
（四）市州醫(yī)保部門辦理的案件，每起舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)額度超過5萬元以上的，報(bào)省醫(yī)療保障局審核后，從省級獎(jiǎng)勵(lì)資金中列支。
第二十一條?上級醫(yī)療保障行政部門受理的跨地區(qū)舉報(bào)案件，由兩個(gè)或兩個(gè)以上地區(qū)醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的，相應(yīng)地區(qū)醫(yī)療保障行政部門分別就涉及本地區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金合計(jì)總額最高不得超過10萬元。
第二十二條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在舉報(bào)案件結(jié)案后15個(gè)工作日內(nèi)，確定獎(jiǎng)勵(lì)對象和獎(jiǎng)勵(lì)額度，并按有關(guān)規(guī)定審批后，通知舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金。
第二十三條?舉報(bào)人在接到通知后30個(gè)工作日內(nèi)，本人持有效身份證件及銀行卡到指定地點(diǎn)辦理領(lǐng)取獎(jiǎng)金相關(guān)事宜。舉報(bào)人無法或不能親自領(lǐng)取的，可委托代理人代為領(lǐng)取。代理人必須出具舉報(bào)人簽字的書面委托書、舉報(bào)人和代理人有效身份證件的原件、復(fù)印件到指定地點(diǎn)辦理領(lǐng)取獎(jiǎng)金相關(guān)事宜。
舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)金的，視為自動(dòng)放棄。
第二十四條?兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對象；聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。
第二十五條?省市州醫(yī)療保障行政部門支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。
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第五章??有關(guān)責(zé)任
第二十六條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人、被舉報(bào)人的合法權(quán)益，遵守下列工作準(zhǔn)則：
（一）與舉報(bào)內(nèi)容或者舉報(bào)人、被舉報(bào)對象有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避；
（二）舉報(bào)辦理過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家保密規(guī)定，并建立健全崗位責(zé)任機(jī)制，不得私自摘抄、復(fù)制、扣押、銷毀舉報(bào)材料；
（三）嚴(yán)禁泄露舉報(bào)人姓名、單位、住址、聯(lián)系方式等信息；
（四）不得向被調(diào)查單位和被調(diào)查人出示舉報(bào)材料；
（五）不得對匿名舉報(bào)材料進(jìn)行筆跡鑒定；
（六）嚴(yán)禁與無關(guān)人員談?wù)撆e報(bào)情況；
（七）宣傳報(bào)道和獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人員，除征得舉報(bào)人同意外，不得公開舉報(bào)人姓名和單位等相關(guān)信息。
第二十七條?醫(yī)療保障行政部門及工作人員在欺詐騙保行為的舉報(bào)管理工作中，濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊或者推諉、敷衍、拖延，造成較大影響的，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第二十八條?舉報(bào)受理人員應(yīng)當(dāng)向舉報(bào)人說明誣告行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任。舉報(bào)人反映的情況及所提供的材料應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)，不得誣告陷害他人。惡意舉報(bào)、編造違法事實(shí)的，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第二十九條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)舉報(bào)人對違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)，危害醫(yī)療保障基金安全的行為進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)人合法權(quán)益依法受到保護(hù)，任何單位和個(gè)人不得以任何借口阻攔、壓制和打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人。
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第六章???附則
第三十條?本辦法由青海省醫(yī)療保障局、青海省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。原《青海省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（青醫(yī)保局發(fā)〔2019〕10號）廢止。