各州（市）醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管局：
??? 為完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，現(xiàn)將《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
云南省醫(yī)療保障局
云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)
云南省藥品監(jiān)督管理局
2025年2月28日
云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）
第一章 ???總則
??? 第一條 ?為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《條例》）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“2號(hào)令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“3號(hào)令”）《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）等法律法規(guī)、政策文件，結(jié)合云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
??? 第二條 ?本實(shí)施細(xì)則適用于醫(yī)療保障行政部門對(duì)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格管理工作，主要包括管理對(duì)象和職責(zé)、登記備案、記分規(guī)則、記分運(yùn)用、修復(fù)恢復(fù)、責(zé)任分工等。
??? 第三條 ?堅(jiān)持依法依規(guī)，確保相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有序開展；堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，落實(shí)責(zé)任到人，促進(jìn)醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)部門合作、信息共享，提升管理效能；堅(jiān)持公開透明，接受各方監(jiān)督。
第二章 ???管理對(duì)象和職責(zé)
??? 第四條 ?醫(yī)保支付資格管理對(duì)象主要包括兩類：
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
??? （二）定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用醫(yī)保基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）及門店負(fù)責(zé)人。
??? 第五條?相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員被吊銷執(zhí)業(yè)證書、資格證書的，取消醫(yī)保支付資格。
??? 第六條 ?取得醫(yī)保支付資格人員應(yīng)履行以下職責(zé)：
??? （一）主動(dòng)接受醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；
??? （二）堅(jiān)持因病施治的原則，合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)；
??? （三）規(guī)范書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；
??? （四）執(zhí)行就醫(yī)、購藥實(shí)名制管理制度，認(rèn)真核驗(yàn)參保人員身份信息，做到人、證、卡、碼相符；
??? （五）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制，不推諉、拒收參保患者，不以任何借口讓參保人員提前或延遲出院；
??? （六）使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，事先向參保人員或其家屬說明并經(jīng)其書面同意，急診、搶救等特殊情形除外；
??? （七）協(xié)助醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)行為的規(guī)范性、合理性、真實(shí)性進(jìn)行審核、核查，提供真實(shí)數(shù)據(jù)及憑證；
??? （八）其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。
??? 第七條 ?獲得醫(yī)保支付資格的相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?；穑兄Z為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；穑瑖?yán)守誠(chéng)信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
第三章????登記備案
??? 第八條??在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需登錄國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)，分別進(jìn)入“醫(yī)保醫(yī)師代碼、醫(yī)保護(hù)士代碼、醫(yī)保藥師代碼、醫(yī)保醫(yī)技人員代碼”等數(shù)據(jù)庫對(duì)相關(guān)人員信息進(jìn)行維護(hù)，取得全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。定點(diǎn)零售藥店需登錄國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)，在“定點(diǎn)零售藥店代碼”數(shù)據(jù)庫內(nèi)維護(hù)主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）及門店負(fù)責(zé)人等相關(guān)人員的準(zhǔn)確信息。
??? 第九條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在相關(guān)人員信息及機(jī)構(gòu)協(xié)議狀態(tài)發(fā)生變更后及時(shí)登錄國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)進(jìn)行登記備案。登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)等。
??? 第十條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按以下要求對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行登記備案：
??? （一）登記備案應(yīng)做到信息全面、及時(shí)準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)更新；
??? （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口，對(duì)已作出服務(wù)承諾的醫(yī)保相關(guān)人員開展登記備案相關(guān)工作，并取得全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼；
??? （三）經(jīng)相關(guān)行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別由其執(zhí)業(yè)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記備案，醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進(jìn)行登記備案；
??? （四）相關(guān)人員與所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因解除勞動(dòng)合同或聘用合同、退休等未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）或未在崗工作的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口進(jìn)行信息更新；
??? （五）登記備案暫停狀態(tài)期限已滿，系統(tǒng)恢復(fù)登記備案；
??? （六）終止后符合相關(guān)條件重新登記備案。
??? 第十一條??登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
??? 相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記分結(jié)果，對(duì)相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)。
??? 第十二條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)后，按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。
??? （一）登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)、計(jì)費(fèi)服務(wù)等，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用；
??? （二）登記備案狀態(tài)暫停的相關(guān)責(zé)任人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外；
??? （三）登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)責(zé)任人員，終止其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；
??? （四）登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
??? 第十三條??醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時(shí)為暫?；蚪K止。
??? 第十四條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責(zé)令暫停）涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關(guān)人員對(duì)違法違規(guī)行為不負(fù)有責(zé)任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
??? 第十五條??登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，經(jīng)相關(guān)人員提出申請(qǐng)，并通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估，由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)為正常狀態(tài)。
第四章????記分規(guī)則
??? 第十六條??醫(yī)保支付資格實(shí)行醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為記分管理，每個(gè)自然年度最高分值為12分，根據(jù)涉及支付資格管理人員發(fā)生的違規(guī)行為進(jìn)行相應(yīng)的記分，記分在自然年度內(nèi)累加計(jì)算，不跨年累計(jì)，下一自然年度自動(dòng)清零。
??? 第十七條??記分檔次分四檔，分別為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
??? 第十八條 ?在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。
??? 第十九條??記分時(shí)應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)?；鸾痤~、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對(duì)涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分。
??? 第二十條??涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，在一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記1—3分：
??? （一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以2號(hào)令第三十八條第（四）項(xiàng)“要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、3號(hào)令第三十五條第（三）項(xiàng)“要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負(fù)有責(zé)任的；
??? （二）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報(bào)的；
??? （三）其他應(yīng)記1—3分的情形。
??? 第二十一條??涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記4—6分：
??? （一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
??? （二）其他應(yīng)記4—6分的情形。
??? 第二十二條??涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記7—9分：
??? （一）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
??? （二）其他應(yīng)記7—9分的情形。
??? 第二十三條??涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記10—12分：
??? （一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的。
??? （二）其他應(yīng)記10—12分的情形。
??? 第二十四條??對(duì)相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認(rèn)定遵循以下原則：
??? （一）一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? （二）重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? （三）主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 第二十五條?對(duì)同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對(duì)應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對(duì)主動(dòng)交代情況、如實(shí)說明問題、主動(dòng)挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對(duì)強(qiáng)迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。
第五章 ???記分運(yùn)用
??? 第二十六條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為記分，并及時(shí)將記分情況通報(bào)相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、就業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）。
??? 第二十七條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分結(jié)果和暫停、終止處理措施，對(duì)涉及醫(yī)保基金使用的人員采取相應(yīng)管理措施：
??? （一）記分累計(jì)達(dá)到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個(gè)月，單次記分達(dá)到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月；
??? （二）記分累計(jì)達(dá)到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個(gè)月，單次記分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月；
??? （三）記分累計(jì)達(dá)到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個(gè)月，單次記分達(dá)到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月；
??? （四）記分達(dá)到12分，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為終止；累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??? 第二十八條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保支付資格記分情況對(duì)涉及醫(yī)保基金使用的人員按以下情形處理：
??? （一）在一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)記分在9分以下的，由所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒，并要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員開展政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)；
??? （二）在一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)記分為9—11分的，由所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行約談告誡，在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)并組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)；
??? （三）一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)予以通報(bào)，由醫(yī)療保障行政部門將記分和處理情況移送衛(wèi)生行政主管部門或市場(chǎng)監(jiān)督管理部門處理。
??? 第二十九條??一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人員達(dá)到30%以上不足50%的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，給予暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用處理；登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人員達(dá)到50%以上的，給予中止醫(yī)保協(xié)議處理。
??? 第三十條??涉及暫停、終止醫(yī)保支付資格，須提前書面告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好醫(yī)?；颊咧委?、服務(wù)交接工作，不得貽誤治療。
第六章????修復(fù)恢復(fù)
??? 第三十一條??相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請(qǐng)的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，根據(jù)實(shí)施細(xì)則對(duì)相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，符合規(guī)定的可以采取減免記分、縮短暫停期限等修復(fù)措施。
??? 第三十二條??相關(guān)人員可以通過下列修復(fù)途徑減免記分，同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件的，每次可以減免記分1分。一個(gè)自然年度內(nèi)一次性記滿12分的人員除外。
??? （一）參加各級(jí)醫(yī)保部門組織的醫(yī)保政策制度宣傳等活動(dòng)。
??? （二）認(rèn)真學(xué)習(xí)《條例》、醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并通過各級(jí)醫(yī)保部門組織的考試的。
??? 第三十三條??相關(guān)人員可以通過下列修復(fù)途徑減免記分，同時(shí)滿足以下任意兩個(gè)條件的，每次可以減免記分2分。一個(gè)自然年度內(nèi)一次性記滿12分的人員除外。
??? （一）參加醫(yī)療保障行政部門組織的醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查、專項(xiàng)檢查等活動(dòng)；
??? （二）實(shí)名舉報(bào)投訴違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐⒉閷?shí)的；
??? （三）發(fā)表醫(yī)保政策宣傳文章，在州（市）級(jí)、省級(jí)或者國(guó)家級(jí)報(bào)刊雜志、新媒體上發(fā)表；
??? （四）認(rèn)真學(xué)習(xí)《條例》、醫(yī)保政策、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并通過各級(jí)醫(yī)保部門組織的考試。
??? 第三十四條?修復(fù)記分后，涉及暫停、終止醫(yī)保支付資格期限的，可在之前記分處理決定的基礎(chǔ)上縮短暫?；蚪K止時(shí)限1個(gè)月。
??? 第三十五條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任、作出的記分、記分修復(fù)或登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)結(jié)果等存在異議的，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴，仍有異議的，交由醫(yī)療保障行政部門處理。醫(yī)療保障行政部門對(duì)存在爭(zhēng)議的專業(yè)問題，可組織第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評(píng)估鑒定，確保公平公正合理。
第七章 ???責(zé)任分工
??? 第三十六條??各級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)并規(guī)范本行政區(qū)域相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，及時(shí)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況抄送同級(jí)衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門，規(guī)范指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付資格管理工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。
??? 第三十七條?各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作，加強(qiáng)醫(yī)保基金審核結(jié)算工作。對(duì)違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人員，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任（即作出行政處罰后由行政部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，作出協(xié)議處理后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任），根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫?；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。
??? 第三十八條??各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對(duì)醫(yī)療保障行政部門移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。
??? 第三十九條??各級(jí)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對(duì)醫(yī)療保障行政部門移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人記分及處理情況涉及《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。
??? 第四十條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)主體責(zé)任，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實(shí)對(duì)涉及醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，并督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照全國(guó)統(tǒng)一的接口規(guī)范實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺(tái)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關(guān)人員登記備案及動(dòng)態(tài)維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)。
第八章????附 則
??? 第四十一條??涉及醫(yī)保支付資格管理的人員為生育保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的，可參照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
??? 第四十二條??本實(shí)施細(xì)則由云南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??? 第四十三條??本實(shí)施細(xì)則自2025年3月1日起執(zhí)行。