??? 一、《實施細則》何時試行？
??? 答：自2025年3月起，依據(jù)《國家醫(yī)保局??國家衛(wèi)生健康委??國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）和《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（新醫(yī)保規(guī)〔2025〕2號），對相關人員違法違規(guī)違約行為進行責任認定和記分管理。
??? 二、制定《實施細則》的總體思路是什么？
??? 答：借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構相關責任人進行記分，警示教育醫(yī)務人員自覺遵守診療規(guī)范，主動約束手中的“一支筆”。
??? 三、制定《實施細則》有何必要？
??? 答：一是醫(yī)保部門深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署的必然要求。二是解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)實難題的迫切需要。三是加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制建設的一項創(chuàng)新舉措，也是一項關鍵舉措。
??? 四、制定《實施細則》需要重點解決的難題是什么？
??? 答：近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳浮医恢?，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守法者也不公平。通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準性，讓違規(guī)者付出應有的代價，能有效遏制醫(yī)?；馂E用現(xiàn)象，同時也是對遵規(guī)守法的醫(yī)務等相關人員的保護。
??? 五、《實施細則》對醫(yī)務人員的主要影響是什么？
??? 答：根據(jù)制度設計初衷和其他一些省份的實踐，暫停、終止醫(yī)保支付資格的只是全體醫(yī)務人員中的極少數(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)生都能夠通過主動承諾、引領示范、梯度記分警示教育，達到自我規(guī)范、自我約束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合出臺《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，明確“定點醫(yī)藥機構（醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點醫(yī)藥機構的國家工作人員，利用職務便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導醫(yī)務人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護醫(yī)務人員。
??? 六、登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關責任人員會失業(yè)嗎？
??? 答：一般不會。登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結算。
??? 七、定點醫(yī)藥機構相關人員主要包括哪些人員？
??? 答：主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人等（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）。
??? 八、相關責任人員的責任認定原則是什么？
??? 答：醫(yī)療保障部門綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金金額、行為性質(zhì)、涉及相關人員數(shù)量等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關責任人員進行責任認定，劃分為一般責任、重要責任、主要責任。
??? 對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：
??? 一般責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關責任人員。
??? 重要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關責任人員。
??? 主要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關責任人員。
??? 九、相關人員的醫(yī)保支付資格如何獲??？
??? 答：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂協(xié)議后，在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
??? 十、動態(tài)記分管理有哪些主要規(guī)定？
??? 答：1.相關人員醫(yī)保支付資格采用記分制，記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零，一個自然年度記分上限12分。記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。記分載入相關人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，國家將實現(xiàn)跨機構跨區(qū)域聯(lián)動、全國共享可查。
????2.按照《實施細則》規(guī)定，相關人員根據(jù)負有責任認定程度分別記1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
?? ?3.醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依據(jù)記分情況，應對相關人員采取以下措施：累計記分未達9分的，由定點醫(yī)藥機構組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習培訓；累計記分達到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個月；累計記分達到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月；累計記分達到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月；累計記分達到12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；單次記分為12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??? 十一、如何避免記分與處理面過大？
??? 答：將記分范圍限定在所在機構受到行政處罰和相對較重的協(xié)議處理之后，才對相關責任人員予以記分。醫(yī)保部門作出行政處罰，或作出相對較重的協(xié)議處理（比如解除協(xié)議、中止協(xié)議、處以違約金），這些都屬于相對較重的處理方式，說明問題比較嚴重。采取這樣的處理方式，處理面是相對比較小的，也有著更加嚴格的程序。這樣就可以避免記分過于寬泛，防止處理面過大。
??? 十二、什么是梯度式記分管理？
??? 答：《實施細則》采用類似駕照的方式，根據(jù)違法違規(guī)行為的性質(zhì)嚴重程度，區(qū)分性質(zhì)，予以梯度式記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會對醫(yī)務人員產(chǎn)生實質(zhì)性影響。如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，有可能就會累計達到一定分值，產(chǎn)生實質(zhì)性后果。但是對一些嚴重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。
??? 十三、相關人員有記分修復需求時，修復途徑有哪些？
??? 答：1.自治區(qū)、兵團醫(yī)療保障部門建立完善支付資格記分修復管理信息平臺，相關人員通過線上學習達到規(guī)定課時，每有效學習1次，減免1分，最多不超過3分。各級醫(yī)療保障部門結合修復申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章 政策等，定期組織線下開展學習培訓及考試，修復標準與線上修復標準一致。原則上自2026年起，學習培訓修復全部采用線上進行；
??? 2.相關人員可通過現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動等修復，利用醫(yī)療保障部門統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動時機，現(xiàn)場參與政策宣傳、政策解讀等，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分；
??? 3.相關人員可通過投訴舉報修復，發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保基金獲得舉報獎勵的減免2分；
??? 4.相關人員可通過協(xié)助醫(yī)療保障部門開展醫(yī)?；鹗褂脵z查、參與醫(yī)保評審、調(diào)研等修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分；
??? 5.相關人員可通過發(fā)表醫(yī)保正能量文章 修復，在地州、師市級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分；在自治區(qū)、兵團級報刊、新媒體發(fā)表的減免2分；
????6.其他應予以修復的途徑。
??? 十四、登記備案狀態(tài)分為哪些，不同狀態(tài)會有哪些影響？
??? 答：登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
??? 登記備案狀態(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務、計費服務等，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申報醫(yī)保費用；登記備案狀態(tài)暫停的相關責任人員暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外；登記備案狀態(tài)終止的相關責任人員，終止其提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用結算；登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。