????? 為貫徹落實《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號）文件精神，進一步做好我州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障工作，我局草擬了《紅河州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（試行）》（征求意見稿），現向社會公開征求意見建議。
??征集時間：2022年6月23日—2022年6月30日
??征集方式：電子郵件或來電、來信、來訪
??電子郵箱：hhybdybzk@163.com
??聯系電話：0873-3729805
??通訊地址：紅河州蒙自市銀河路南段紅河州醫(yī)療保障局。郵編：661100
??紅河州醫(yī)療保障局
??2022年6月22日
紅河州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（試行）（征求意見稿）
??第一章 總則
??第一條 根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號）精神，為建立健全紅河州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，結合紅河州實際，制定本實施細則。
??第二條 紅河州職工醫(yī)保門診共濟堅持“保障基本、統籌共濟、平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)、協同聯動、因地制宜”的基本原則，通過改革職工個人賬戶，統籌職工門診基本醫(yī)療保險基金，實施職工基本醫(yī)療門診互助共濟、統籌報銷，提高職工基本醫(yī)療基金使用效率和參保人的門診待遇水平。
??第三條 本實施細則適用于紅河州職工醫(yī)保全體參保人員（以下簡稱參保人員），包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者及其他參加職工醫(yī)保人員。
??第四條 州醫(yī)療保障局負責紅河州職工醫(yī)保門診共濟保障政策的制定，加強基金預算管理，指導和協調門診共濟保障的經辦工作，組織對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督管理。各醫(yī)療保險經辦機構負責本行政區(qū)域內職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施。財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等有關部門結合自身工作職責，共同開展好基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、市場監(jiān)督規(guī)范、打擊欺詐騙保等各項工作。
??第二章 基金管理
??第五條 紅河州職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費（含靈活就業(yè)人員繳納的單位部分）全部計入統籌基金。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。調整統籌基本和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
??第六條 州醫(yī)保局會同州財政局進一步規(guī)范健全醫(yī)?；鸸芾碇贫?。紅河州醫(yī)保經辦機構要加強醫(yī)?；痤A算管理，完善工作流程，做好收支信息統計。
??第三章 門診保障
??第七條 紅河州職工醫(yī)保門診共濟保障，包括職工醫(yī)保普通門診以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術等。
??第八條 參保人在納入醫(yī)保協議定點管理的醫(yī)療機構門診就診，產生的符合醫(yī)保目錄規(guī)定的政策范圍內醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內費用），納入保障范圍。
??第九條 普通門診待遇標準
??1.起付標準。在一個自然年度內（下同），參保人員每次普通門診就診，政策范圍內費用統籌基金起付標準：一級及以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等，下同）30元，二級定點醫(yī)療機構60元，三級定點醫(yī)療機構90元。
??2.報銷比例。參保人員普通門診就診起付線以上、門診限額標準內的政策范圍內費用，醫(yī)保統籌基金支付比例：一級及以下定點醫(yī)療機構60%，二級定點醫(yī)療機構55%，三級定點醫(yī)療機構50%。退休參保人員支付比例比在職職工提高5%。
??3.支付限額。普通門診統籌基金年度最高支付限額5000元，與年度住院最高支付限額分別計算。超過5000元的普通門診政策范圍內費用，按照就診醫(yī)療機構職工醫(yī)保住院統籌基金支付比例報銷，與年度住院最高支付限額合并計算。
??第十條 慢性病門診待遇標準
??慢性病門診費用起付標準為400元，與住院起付標準分別計算，每年累計超過起付標準以上的政策范圍內費用，統籌基金報銷比例為90%。單一病種統籌基金年度報銷限額為2000元（其中，精神病最高支付限額為3000元），每增加一個病種，報銷限額增加500元，統籌基金年度最高支付限額為3000元。慢性病門診費用由職工醫(yī)保統籌基金單獨支付，與年度住院最高支付限額分別計算。
??第十一條 門診特殊病待遇標準
??職工特殊病門診費用起付標準為800元，與住院起付標準分別計算，統籌基金支付比例按照普通住院報銷比例執(zhí)行，慢性腎功能衰竭（尿毒癥）和重性精神病報銷比例為90%。統籌基金年度最高支付限額與住院費用年度最高支付限額合并計算。
??第十二條 門診急診搶救待遇標準
??在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據救治醫(yī)療機構級別（一級及以下按照一級執(zhí)行）政策范圍內費用統籌基金起付標準、支付比例按照住院報銷比例執(zhí)行，僅產生門診急診搶救費用并未達起付標準的統籌基金不予支付。同一時間段內以門診急診搶救收治住院的，若該次住院已收取起付費，則該筆門診急診搶救費用就不再收取起付費。統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
??第十三條 國家醫(yī)保談判藥品保障標準
??參保人員使用符合條件的協議期內國家談判藥品，扣除10%先行自付費用后的政策范圍內費用，統籌基金起付標準為800元，每種談判藥每年只支付一次統籌基金起付標準，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例按照就診或者開具處方定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行，統籌基金年度最高支付限額與職工醫(yī)保住院最高支付限額合并計算。
??第十四條 日間手術待遇標準
??日間手術統籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構住院起付標準減半執(zhí)行，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行；統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
??第四章 個人賬戶管理
??第十五條 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人賬戶，計入標準為本人參保繳費的2%。
??第十六條 退休人員個人賬戶繼續(xù)按現有比例、維持2021年退休工資或養(yǎng)老保險金工資基數從基本醫(yī)療保險費用中劃入。劃入額度視實際情況逐步調整到紅河州當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
??第十七條 國家公務員醫(yī)療補助標準按照現行政策規(guī)定執(zhí)行。
??第十八條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。可用于支付：
??1.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
??2.參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
??3.參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。
??4.配偶、父母、子女范圍按《中華人民共和國民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。配偶、父母、子女范圍原則上限于云南省參保人員。
??第十九條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??第二十條 個人賬戶余額可結轉使用和繼承。職工醫(yī)保關系轉移時，隨本人轉移至基本醫(yī)療保險參保所在地，因轉入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉移接續(xù)的，可申請一次性清退。
??第二十一條 有下列情形者，資金停止劃入個人賬戶：
??1.在職人員停止繳納基本醫(yī)療保險費的。
??2.參保人員（含在職、退休）死亡的。
??第五章 經辦服務
??第二十二條 參保人員門診就醫(yī)或者購藥時所發(fā)生的政策范圍內費用，憑本人醫(yī)保憑證（含社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）按照下列規(guī)定辦理：
??1.屬于統籌基金支付的，定點醫(yī)藥機構實時上傳費用信息并即時結算；
??2.屬于個人賬戶支付的，定點醫(yī)藥機構實時上傳費用信息并從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
??第二十三條 參保人員自行通過“云南醫(yī)保”微信小程序或到參保地經辦機構申請通過“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y網上經辦平臺，將符合條件的配偶、父母、子女進行個人賬戶共濟綁定，添加進個人賬戶支付人員名單的人員就診時，可使用參保人員醫(yī)保憑證，在定點醫(yī)藥機構從個人賬戶中劃扣，個人賬戶不夠支付的，由就診購藥人自付。個人賬戶共濟使用時，優(yōu)先使用本人個人賬戶，本人個人賬戶余額不足時，再使用個人賬戶共濟授權人的個人賬戶余額。
??第二十四條 貫徹落實門診共濟保障異地就醫(yī)直接結算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按照規(guī)定轉診異地就醫(yī)的參保人員，可在備案后到統籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，實行聯網結算。
??參保人員就醫(yī)時未能聯網結算的，原則上自費用發(fā)生之日起1年內憑其醫(yī)保憑證、就診處方、醫(yī)療費用發(fā)票等資料到參保地醫(yī)保經辦機構辦理結算。
??第二十五條 符合規(guī)定的“互聯網+”門診醫(yī)療費用納入保障范圍，產生的政策范圍內費用按照互聯網醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構級別進行報銷結算。
??第二十六條 按照紅河州的藥品“雙通道”保障機制，參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥，產生的政策范圍內費用按照開具處方的定點醫(yī)療機構級別進行結算報銷。
??第二十七條 參保人員門診急診搶救醫(yī)療費用結算由參保人自行將費用拿回參保地經辦機構報銷。
??第二十八條 加強職工醫(yī)保門診保障與職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、職工重大疾病醫(yī)療補助、建國初期參加革命工作補助、部分退休干部醫(yī)療補助等待遇政策的銜接，保持政策總體穩(wěn)定。
??第二十九條 職工基本醫(yī)療保險門診不予支付的范圍：
??1.已納入基本醫(yī)療保險住院結算的院前急診、搶救等醫(yī)療費用；
??2.住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
??3.應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；
??4.應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；
??5.應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；
??6.境外發(fā)生的醫(yī)療費用；
??7.其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標準的費用
??第六章 醫(yī)療服務與監(jiān)督管理
??第三十條 協同推動基層醫(yī)療服務體系建設，促進醫(yī)療機構合理診療、規(guī)范診療服務，落實分級診療制度，引導參保人員基層首診；落實集中帶量采購藥品醫(yī)保資金結余留用政策，鼓勵醫(yī)療機構優(yōu)先使用集采藥品及醫(yī)用耗材，降低醫(yī)療費用，減輕參保人自付費用負擔。
??第三十一條 協同推進醫(yī)保支付方式改革，建立適應醫(yī)療機構或醫(yī)共體醫(yī)保資金打包付費支付方式，對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關分組付費；對精神病等不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對需在門診實施計劃生育手術醫(yī)療費用，實行定額包干結算。
??第三十二條 各級醫(yī)保部門要根據門診共濟制度，嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，壓實監(jiān)管責任，推進基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
??第三十三條 為確保醫(yī)?；鸢踩袑嵃l(fā)揮多部門聯動機制，貫徹落實好紅河州打擊欺詐騙保聯席會議制度，在監(jiān)管中發(fā)現問題，根據工作職能職責安排，按規(guī)定移交有關部門按照有關法律法規(guī)及時進行處理。
??第七章 附則
??第三十四條 本實施細則自2022年X月X日起施行。以往紅河州職工醫(yī)保門診和個人賬戶管理規(guī)定與本細則不一致的，以本實施細則為準。
??第三十五條 紅河州職工醫(yī)保門診共濟保障機制在一定時期內保持穩(wěn)定，今后根據經濟社會發(fā)展實際，由州醫(yī)保局會同州財政局在省級政策規(guī)定范圍內研究調整。
??第三十六條 本實施細則由紅河州醫(yī)療保障局負責解釋。