各市州、蘭州新區(qū)、甘肅礦區(qū)衛(wèi)生健康委：
為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號）精神，進一步加強我省老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作，省衛(wèi)生健康委制定了《甘肅省加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真組織實施。
甘肅省衛(wèi)生健康委員會
2021年5月21日
（信息公開形式：主動公開）
甘肅省加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實施方案
為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號）精神，結(jié)合我省《促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)快速發(fā)展專項行動計劃（2020-2022年）》（甘衛(wèi)老齡發(fā)〔2020〕52號），進一步增加老年人居家醫(yī)療服務(wù)供給，精準對接老年人群多樣化、差異化的迫切醫(yī)療服務(wù)需求，特制定本方案。
一、指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，貫徹落實黨中央國務(wù)院和省委省政府關(guān)于全面推進健康中國和健康甘肅建設(shè)，實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略的重大決策部署，以人民健康為中心，以居民多樣化需求為導向，擴大居家醫(yī)療服務(wù)供給，提高服務(wù)效率，規(guī)范服務(wù)行為，保障質(zhì)量安全，為居民提供便捷、安全、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的居家醫(yī)療護理服務(wù)。
二、工作目標
規(guī)范引導老年人居家醫(yī)療服務(wù)健康發(fā)展，探索符合我省省情的居家醫(yī)療護理服務(wù)模式，為老年人提供個性化、多層次的居家醫(yī)療服務(wù)，切實增強人民群眾獲得感。
三、主要內(nèi)容
（一）服務(wù)內(nèi)涵。居家醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特定人群，特別是老年患者提供診療服務(wù)、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務(wù)、安寧療護、中醫(yī)服務(wù)等上門醫(yī)療服務(wù)。
（二）服務(wù)主體
1.醫(yī)療機構(gòu)。取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具有與所開展居家醫(yī)療服務(wù)相應診療科目并具備上門巡診服務(wù)方式的醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。
2.醫(yī)務(wù)人員。符合條件的醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定派出在本機構(gòu)注冊或執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士、康復治療及藥學等專業(yè)技術(shù)人員上門提供居家醫(yī)療服務(wù)。上述人員需經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)同意方可提供居家醫(yī)療服務(wù)。其中，醫(yī)師應具備與所提供居家醫(yī)療服務(wù)相符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師或全科（助理）醫(yī)師；護士應具備3年以上臨床護理工作經(jīng)驗，護士及以上技術(shù)職稱；康復治療專業(yè)技術(shù)人員應具備3年以上臨床康復治療工作經(jīng)驗，技士及以上技術(shù)職稱；藥學專業(yè)技術(shù)人員應取得藥士及以上技術(shù)職稱。
（三）服務(wù)對象。65歲及以上，失能等級達到中度失能以上，需要醫(yī)務(wù)人員上門提供醫(yī)療服務(wù)的居家老年人，且其健康狀況應具備下列條件之一：
1.留置氣管切開套管、鼻飼管或胃造瘺管、膀胱造瘺管或尿道導尿管等各種外置管道；
2.神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病或其它疾病所致認知障礙和/或軀體活動障礙；
3.慢性心功能衰竭（NYHA心功能分級≥III級，見附件1）；
4.慢性阻塞性肺疾病（mMRC分級≥3級，見附件2）；
5.慢性腎功能衰竭需居家腹膜透析；
6.惡性腫瘤；
7.創(chuàng)傷（如骨折等）；
8.跌倒風險評估高危人群（見附件3）；
9.其他（如各種原因?qū)е率?、失智者）?
（四）服務(wù)內(nèi)容。結(jié)合老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為居家老年人提供診療服務(wù)、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務(wù)、安寧療護、中醫(yī)服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)（居家醫(yī)療服務(wù)參考項目，見附件4）。
（五）服務(wù)方式。醫(yī)療機構(gòu)可通過上門巡診、家庭醫(yī)生簽約等方式提供居家醫(yī)療服務(wù)。結(jié)合《甘肅省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）等3個文件》（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2019〕110號），通過醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠程醫(yī)療等將醫(yī)療服務(wù)延伸至居家，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)方式。
（六）服務(wù)收費。老年人居家醫(yī)療服務(wù)的收費，由開展老年人居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照服務(wù)項目，參照當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)項目價格標準執(zhí)行。
（七）服務(wù)管理
1.開展首診和評估。醫(yī)療機構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)前應當對申請者進行首診，結(jié)合本單位醫(yī)療服務(wù)能力，對其疾病情況、身心狀況、健康需求等進行全面評估（見附件5）。經(jīng)評估認定可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的，可派出具備相應資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并告知老年人（或法定代理人）有關(guān)醫(yī)療風險，與老年人（或法定代理人）簽訂協(xié)議書（見附件6）。
2.完善服務(wù)規(guī)范流程。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要按照有關(guān)要求和有關(guān)疾病診療、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務(wù)、安寧療護等實踐指南和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實際建立完善居家醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、技術(shù)指南和工作流程等。
3.加強醫(yī)務(wù)人員培訓。各地要加強對提供居家醫(yī)療服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的培訓，注重管理制度、服務(wù)規(guī)范流程、專業(yè)知識和技能等內(nèi)容，結(jié)合實際定期組織開展培訓，不斷提高醫(yī)務(wù)人員居家醫(yī)療服務(wù)能力。
4.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)務(wù)人員在提供居家醫(yī)療服務(wù)的過程中，應當嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、職業(yè)道德、服務(wù)規(guī)范指南和技術(shù)操作標準，規(guī)范服務(wù)行為，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料應當留痕，可查詢、可追溯，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。
四、實施步驟
（一）工作啟動（2021年6月底前）
各地組織制定工作措施，結(jié)合實際統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，做好轄區(qū)內(nèi)開展老年人居家醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)變更登記和公示、質(zhì)量監(jiān)控、信息化技術(shù)應用、服務(wù)信息收集反饋等工作。支持護理院、護理中心、康復醫(yī)院、康復醫(yī)療中心、安寧療護中心等將醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)延伸至居家。
（二）組織實施（2021年7月-11月）
各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)按照實施方案，完善組織架構(gòu)和相關(guān)工作制度，加強醫(yī)務(wù)人員培訓，對居家醫(yī)療服務(wù)項目的適宜性進行評估，明確項目范圍，采取有效措施積極防控和有效應對風險。加強居家醫(yī)療服務(wù)全程監(jiān)督管理和指導，適時向社會公布工作開展情況。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應與服務(wù)對象簽訂協(xié)議和知情同意書，依法依規(guī)、有序規(guī)范地為群眾提供居家醫(yī)療服務(wù),保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。為醫(yī)務(wù)人員配置工作記錄儀以及報警、預警等裝置；購買醫(yī)療責任險、人身意外傷害險等，切實保障醫(yī)患雙方安全。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，按照有關(guān)法律法規(guī)處理。
（三）總結(jié)評估（2021年12月）
各地要對居家醫(yī)療服務(wù)工作開展情況進行總結(jié)和評估，并報送至省衛(wèi)生健康委。
（四）持續(xù)推進（2022年及以后）
根據(jù)情況逐漸擴大服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量及服務(wù)項目范圍。將居家醫(yī)療服務(wù)工作，作為一項惠民便民工作長期堅持，持續(xù)完善相關(guān)制度、服務(wù)規(guī)范、質(zhì)控標準、績效考核等，形成長效機制，持續(xù)推進。
五、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導。高度重視老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作，充分認識其重要意義，以精準對接人民群眾多樣化、多層次的健康需求為出發(fā)點，加強組織領(lǐng)導，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進，結(jié)合實際推動落實落細。
（二）強化質(zhì)量監(jiān)管。按照屬地化管理原則，將居家醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系中，加大檢查指導力度，健全專項檢查和第三方評估等工作機制。暢通投訴、評議渠道，接受社會監(jiān)督，維護老年人健康權(quán)益。
（三）及時總結(jié)推廣。積極探索創(chuàng)新，及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷總結(jié)改進，完善機制政策。積極推廣先進典型經(jīng)驗和模式，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。
（四）加強宣傳引導。重視和加強開展老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的宣傳，加大醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的政策和業(yè)務(wù)培訓，提升服務(wù)能力。加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)政策解讀，合理引導群眾預期。注重宣傳典型經(jīng)驗，為推動老年人居家醫(yī)療服務(wù)快速發(fā)展營造良好社會氛圍。