各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委（局）、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局，雄安新區(qū)公共服務(wù)局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局、綜合執(zhí)法局：
??? 為深入貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示精神，落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局決定在全省范圍開展2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查?，F(xiàn)將《2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查工作方案》印發(fā)給你們。請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
河北省醫(yī)療保障局
河北省財(cái)政廳
河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)
河北省市場(chǎng)監(jiān)督管理局
河北省中醫(yī)藥管理局
河北省藥品監(jiān)督管理局
2025年4月25日
2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查
工作方案
??? 為深入貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示精神，落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局，在全省范圍組織開展2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查，制定本方案。
??? 一、總體要求
??? 堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十屆三中全會(huì)精神和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）要求，始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治，推進(jìn)飛行檢查全方位擴(kuò)面提質(zhì)，嚴(yán)肅查處欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題，持續(xù)深化整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題，堅(jiān)決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。
??? 二、檢查對(duì)象
??? 省級(jí)飛行檢查堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，通過(guò)系統(tǒng)動(dòng)員、上下聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)全省所有統(tǒng)籌區(qū)、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。
??? （一）檢查地區(qū)。除接受國(guó)家飛行檢查的統(tǒng)籌區(qū)外，其余統(tǒng)籌區(qū)全部納入省級(jí)飛行檢查范圍。
??? （二）檢查對(duì)象。飛行檢查覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)四類主體。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人，統(tǒng)籌考慮群眾舉報(bào)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查線索指向以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾的主動(dòng)性、自覺(jué)性，確定現(xiàn)場(chǎng)檢查對(duì)象。除接受國(guó)家飛行檢查的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)外，其他統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全部納入檢查范圍。
??? 三、檢查內(nèi)容
??? 重點(diǎn)檢查2023年1月1日至2024年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一是一般違規(guī)問(wèn)題。包括分解住院、掛床住院、過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等造成醫(yī)療保障基金損失等問(wèn)題。二是聚焦騙保行為，包括拉攏誘導(dǎo)參保人虛假住院、收集醫(yī)保憑證空刷套刷、無(wú)資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動(dòng)、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，重點(diǎn)核查超長(zhǎng)住院、頻繁住院、結(jié)隊(duì)住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保等問(wèn)題。三是聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，對(duì)已下發(fā)問(wèn)題清單開展自查自糾的心內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、肺癌、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)9個(gè)領(lǐng)域，著重檢查自查自糾情況，對(duì)腫瘤、口腔、內(nèi)分泌3個(gè)領(lǐng)域，著重檢查典型性違法違規(guī)問(wèn)題。四是聚焦突出問(wèn)題，包括異地就醫(yī)、處方流轉(zhuǎn)等領(lǐng)域的違法違規(guī)問(wèn)題，落實(shí)醫(yī)保支付方式改革中的高套分組、沖高點(diǎn)值、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等問(wèn)題，醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫冉ㄔO(shè)、實(shí)施等內(nèi)部控制情況，關(guān)注涉嫌不正之風(fēng)和腐敗的問(wèn)題。
??? （二）定點(diǎn)零售藥店。一是空刷套刷醫(yī)保憑證騙保問(wèn)題。二是無(wú)處方或偽造變?cè)焯幏津_保問(wèn)題。三是參與或協(xié)助倒賣“回流藥”問(wèn)題。四是串換醫(yī)保藥品問(wèn)題。五是誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購(gòu)藥問(wèn)題。六是特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結(jié)醫(yī)藥代表開具“假處方”以及倒賣“回流藥”等問(wèn)題。七是其他違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題。
??? （三）參保人。重點(diǎn)檢查利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)，參與或協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保、倒賣“回流藥”問(wèn)題。
??? （四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。一是履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況，包括審核、結(jié)算、撥付、核查等情況。二是履行參保人待遇審核及支付情況。三是防范業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全、廉政風(fēng)險(xiǎn)等的管理情況。
??? 四、檢查組織
??? 采取“省級(jí)統(tǒng)籌、市級(jí)組隊(duì)、屬地配合”模式，構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、梯度互補(bǔ)的檢查格局。
??? （一）組織形式。按照省、市兩級(jí)模式組織2025年省級(jí)飛行檢查工作。納入省級(jí)飛行檢查范圍的統(tǒng)籌區(qū)、被檢對(duì)象，由省醫(yī)保局根據(jù)檢查工作需要，商省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局派人參加或開展聯(lián)合檢查。市級(jí)交叉檢查可參照?qǐng)?zhí)行。
??? （二）參檢人員。統(tǒng)籌區(qū)是省級(jí)飛行檢查抽調(diào)檢查人員的最小單元。各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合轄區(qū)內(nèi)各方面檢查力量，根據(jù)檢查任務(wù)合理確定檢查人員并提前編組，包括綜合管理人員、行政執(zhí)法人員以及醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等專業(yè)人員。
??? （三）檢查安排。檢查組長(zhǎng)由派出檢查組的市級(jí)醫(yī)保部門分管負(fù)責(zé)同志擔(dān)任，飛行檢查實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，由組長(zhǎng)根據(jù)工作需要進(jìn)行組內(nèi)分工、人員調(diào)派，負(fù)責(zé)把握時(shí)間進(jìn)度、推進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)檢查、形成檢查結(jié)果，并做好飛行檢查組成員的差旅費(fèi)用保障。省醫(yī)保局指定相應(yīng)工作人員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員，并派出督導(dǎo)員進(jìn)行巡視督導(dǎo)。被檢市和被檢地配合做好飛行檢查期間的資料調(diào)取、數(shù)據(jù)提取、政策解讀、協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)、溝通反饋等工作，并協(xié)助做好車輛、食宿保障。派出檢查組的市級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)向被檢地或被檢機(jī)構(gòu)反饋檢查結(jié)果。
??? 五、工作舉措
??? （一）嚴(yán)格規(guī)范行政執(zhí)法。省級(jí)飛行檢查以及市級(jí)交叉檢查，全面推行“四不兩直”，一律采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報(bào)、不安排陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)的方式開展檢查。要嚴(yán)格行政執(zhí)法的標(biāo)準(zhǔn)、程序，落實(shí)檢查方案報(bào)批、檢查通知出具、執(zhí)法證件出示、檢查記錄制作、檢查結(jié)果告知等要求。要合理確定行政檢查方式，各級(jí)醫(yī)保部門加強(qiáng)統(tǒng)籌，推行綜合檢查、“一表通查”，避免重復(fù)、多頭檢查，嚴(yán)禁干擾被檢機(jī)構(gòu)正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)營(yíng)秩序。
??? （二）強(qiáng)化數(shù)據(jù)篩查賦能。充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對(duì)象和疑點(diǎn)問(wèn)題線索，提高飛行檢查的精準(zhǔn)度。創(chuàng)新藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，強(qiáng)化用藥數(shù)據(jù)多維比對(duì)，提高飛行檢查的穿透力?，F(xiàn)場(chǎng)檢查期間強(qiáng)化數(shù)據(jù)規(guī)則篩查，對(duì)性質(zhì)一般、邏輯單一的問(wèn)題，可主要運(yùn)用數(shù)據(jù)規(guī)則篩查的方式開展檢查，提高現(xiàn)場(chǎng)檢查的高效性。
??? （三）嚴(yán)肅后續(xù)處置整改。依法依規(guī)做好飛行檢查后續(xù)處置，該追回的基金堅(jiān)決追回、該行政處罰的堅(jiān)決處罰、該解除協(xié)議的堅(jiān)決解除。對(duì)違法違規(guī)情節(jié)比較嚴(yán)重的案件，按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度要求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人、定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)管理人員進(jìn)行醫(yī)保支付資格記分管理；對(duì)協(xié)助或參與騙保的參保人，通過(guò)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等方式強(qiáng)化教育約束；對(duì)存在區(qū)域性、典型性、普遍性問(wèn)題的地區(qū)，向地方政府通報(bào)情況。加強(qiáng)檢查后續(xù)整改規(guī)范，舉一反三加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)排查，推動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)化為制度建設(shè)成果，不斷健全醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理制度體系。
??? （四）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。各級(jí)醫(yī)保部門要按照中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治要求，及時(shí)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)匯報(bào)飛行檢查進(jìn)展，檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌存在的醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通。探索建立醫(yī)保部門與相關(guān)部門問(wèn)題線索雙向移送機(jī)制，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的非法行醫(yī)、無(wú)證行醫(yī)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師“掛證”等問(wèn)題，移送衛(wèi)生健康部門和中醫(yī)藥主管部門處置；對(duì)執(zhí)業(yè)藥師“掛證”、銷售假劣藥以及違反《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》等問(wèn)題，移送市場(chǎng)監(jiān)管和藥監(jiān)部門處置；對(duì)涉嫌欺詐騙保問(wèn)題，移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處置。建立健全飛行檢查結(jié)果、處置情況雙向互通機(jī)制。
??? 六、時(shí)間安排
??? （一）前期籌備。制定2025年省級(jí)飛行檢查工作方案。摸底群眾舉報(bào)線索查辦、各統(tǒng)籌區(qū)檢查隊(duì)伍儲(chǔ)備等情況。制定檢查流程、數(shù)據(jù)提取指南、檢查技術(shù)指南。（2025年4月底前完成）
??? （二）現(xiàn)場(chǎng)檢查。開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，形成飛行檢查結(jié)果，向被檢地反饋情況，向相關(guān)部門移送問(wèn)題線索。各統(tǒng)籌區(qū)開展市級(jí)交叉檢查，報(bào)送檢查情況。（2025年5—11月完成）
??? （三）反饋整改。推進(jìn)飛行檢查后續(xù)核查、處理處罰和整改落實(shí)，視情況向被檢地人民政府通報(bào)情況、公開曝光、組織集中約談等。（2025年5—11月完成）
??? （四）工作總結(jié)。完成2025年飛行檢查工作情況總結(jié)。（2025年12月底前完成）
??? 七、工作保障
??? （一）提高思想認(rèn)識(shí)。開展飛行檢查是深入貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示精神的必然要求，是落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署的具體行動(dòng)，是深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治的關(guān)鍵舉措，是維護(hù)廣大人民群眾切身利益的重要方式。全省各級(jí)醫(yī)保部門要提高思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，在飛行檢查中統(tǒng)籌各方力量、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化協(xié)同配合，同時(shí)做好正面引導(dǎo)、營(yíng)造良好氛圍，確保2025年省級(jí)飛行檢查有力有序，取得實(shí)效。
??? （二）加強(qiáng)紀(jì)律建設(shè)。參檢市和飛行檢查組要加強(qiáng)對(duì)檢查人員的教育、管理、監(jiān)督，確保嚴(yán)格執(zhí)法、規(guī)范執(zhí)法、公正執(zhí)法、文明執(zhí)法。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)?；痫w行檢查行為規(guī)范（試行）》《飛行檢查“十不準(zhǔn)”》等文件要求，嚴(yán)肅飛行檢查的政治紀(jì)律、組織紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、群眾紀(jì)律、工作紀(jì)律、生活紀(jì)律。飛行檢查期間，不準(zhǔn)接受任何形式的禮品禮金，不準(zhǔn)接受任何形式的宴請(qǐng)、旅游、娛樂(lè)以及其他與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)安排，飛行檢查期間一律不準(zhǔn)飲酒。凡違反相關(guān)規(guī)定的，省醫(yī)保局將向檢查人員所在單位通報(bào)情況，問(wèn)題嚴(yán)重、性質(zhì)惡劣、涉及違紀(jì)違法問(wèn)題的，移送具有干部管理權(quán)限的部門處置。
??? （三）健全長(zhǎng)效機(jī)制。各市要舉一反三，針對(duì)省級(jí)飛行檢查指出的典型性、普遍性、突出性問(wèn)題，在全市范圍開展集中整治，做到查處一個(gè)、糾治一批、規(guī)范一片。要用好省級(jí)飛行檢查結(jié)果，探索開展典型案例內(nèi)部通報(bào)等工作，強(qiáng)化以案為鑒、以案促改和警示教育。要認(rèn)真研究問(wèn)題背后的體制機(jī)制障礙，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，織密扎牢醫(yī)?；鸢踩雷o(hù)網(wǎng)。