覃鴻苗代表：
??? 你們提出的《關于成立縣區(qū)級醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構的建議》（第232號）收悉，現(xiàn)答復如下：
一、當前我市及各縣區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的形勢
一是醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢嚴峻。一方面，我市參保人及醫(yī)?；鹬С鲋鹉暝鲩L，定點醫(yī)藥機構數(shù)量不斷增加。截止2022年底，全市參保人數(shù)747.07萬人，全市共有定點醫(yī)療機構536家、定點零售藥店2633家，2022年度醫(yī)?；鹬С?13.97億元（其中職工總支出58.45億元，居民總支出55.52億元）。另一方面虛假結算、虛記費用等欺詐騙保行為及掛床住院、低指征入院、過度診療、過度檢查、超限用藥、串換項目收費、分解收費、違規(guī)收費等不規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨槠瞻l(fā)頻發(fā)。2022年全市各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)療機構及藥店3169?家，處理檢查存在問題的機構2579家，處理違規(guī)參保人11人，共挽回基金損失7204.6萬元。
二是基金監(jiān)管行政執(zhí)法要求不斷提高。由國務院公布施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，于2021年5月1日起實施，《條例》進一步規(guī)范了對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈谋O(jiān)管和行政處罰，對原來主要通過醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)議處理的分解住院、掛床住院，過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施等行為都規(guī)定了行政處罰，要求醫(yī)保行政機關切實履行行政監(jiān)管職責。
三是基金監(jiān)管力量嚴重不足。目前全市（含市本級、縣區(qū)）醫(yī)保行政部門內(nèi)設基金監(jiān)管機構的僅有市本級、上林、賓陽兩縣及武鳴區(qū)，而所設基金監(jiān)管機構還兼有政策法規(guī)或財務等其它職能，所配備基金監(jiān)管專門人員也僅有1-3人，部分還達不到檢查取證至少2名持證執(zhí)法人員的基本要求，且無醫(yī)藥專業(yè)人員?；鸨O(jiān)管的力量難以適應醫(yī)保基金監(jiān)管專業(yè)性強、工作點多線長面廣難度大、欺詐騙保及不規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨槠瞻l(fā)頻發(fā)的監(jiān)管形勢，無法有效承擔相應的基金監(jiān)管行政執(zhí)法任務。
二、當前機構編制政策情況
按照機構編制管理現(xiàn)行規(guī)定，市縣一級行政編制由中央一級核定，省一級分配下達，市縣（區(qū)）均沒有自行增加行政編制的權限。
在行政執(zhí)法機構設置及執(zhí)法隊伍人員編制方面，協(xié)辦單位市委編辦意見：“我市作為規(guī)范行政執(zhí)法隊伍人員編制管理試點，今年要全面深化行政執(zhí)法體制改革，橫向盡可能整合行政執(zhí)法隊伍，在更大范圍推進綜合執(zhí)法；縱向推動執(zhí)法重心下移，進一步減少執(zhí)法層級，探索實行以縣區(qū)為主的執(zhí)法體制。改革后，除上級明確獨立保留的執(zhí)法隊伍外，其他領域、部門的執(zhí)法事項納入綜合行政執(zhí)法范圍；對專業(yè)性強不宜納入綜合執(zhí)法范圍的，由行業(yè)主管部門實施。今后一律不再新設事業(yè)性質(zhì)的執(zhí)法機構和新增事業(yè)編制?！眳f(xié)辦單位良慶區(qū)人民政府意見：“良慶區(qū)機構編制的補充，嚴格按照“撤一建一、增減平衡”的原則辦理，現(xiàn)在事業(yè)單位布局結構較為合理，機構運轉正常，不宜進行撤并。”
綜合醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的形勢、行政執(zhí)法機構設置及執(zhí)法隊伍人員編制的政策規(guī)定以及相關協(xié)辦單位的意見，成立縣區(qū)級醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構有需求，但因機構編制政策規(guī)定目前暫無法實現(xiàn)。
三、在現(xiàn)有條件下加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的辦法
在市本級和各縣區(qū)均無法成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構，組建行政執(zhí)法隊伍，基金監(jiān)管面臨力量嚴重不足的情況下，我市各級醫(yī)保部門，特別是各縣區(qū)能堅持政治引領、擔當作為、克難攻堅，認真履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責，積極承擔基金監(jiān)管行政執(zhí)法任務，盡最大努力守護好醫(yī)?；鹑嗣袢罕姷摹翱床″X”“保命錢”。采取的辦法主要有以下五方面：
一是充分調(diào)動和利用所屬事業(yè)單位資源。目前各縣區(qū)醫(yī)保部門均轄有事業(yè)單位醫(yī)保中心，且都配備有定點服務和稽核風控相關工作的人員，這些人員熟悉基金監(jiān)管的政策法規(guī)，能較好協(xié)助機關履行基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作，目前也是各縣區(qū)基金監(jiān)管行政執(zhí)法的主要力量。但人數(shù)較少，且還需履行其原本的定點服務和稽核風控工作任務，難以滿足基金監(jiān)管的需要。
二是通過購買服務的方式引入第三方機構。按規(guī)定辦理政府采購，以購買服務的方式，引入第三方機構協(xié)助開展檢查，并在合同中約定必須配備醫(yī)學、藥學、財務、審計等專業(yè)人員參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，緩解醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員專業(yè)及數(shù)量不足的問題。
三是加強部門聯(lián)動推進協(xié)同監(jiān)管力度。2021年12月印發(fā)《南寧市醫(yī)療保障局 南寧市發(fā)展和改革委員會、南寧市公安局、南寧市財政局、南寧市司法局、南寧市衛(wèi)生健康委員會、南寧市市場監(jiān)督管理局關于建立南寧市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管協(xié)同工作機制的通知》，成立以醫(yī)保部門牽頭，其余6個部門為成員單位的協(xié)同工作小組，明確責任分工，開展信息共享、聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒等一系列多部門協(xié)同行動，發(fā)揮綜合監(jiān)管的震懾作用。
四是加強信用評價信息的共享及運用。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，結合DRG支付方式改革,將信用評價結果、綜合績效考評結果與定點協(xié)議管理掛鉤，并與南寧公共信用共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)關聯(lián)，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構信用信息共享，并推進在聯(lián)合懲戒中運用。
五是優(yōu)化智能監(jiān)控系統(tǒng)功能。將日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題整合進智能監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)則，加強大數(shù)據(jù)應用，進一步完善對違規(guī)行為進行事前攔截、事中監(jiān)管、事后處理流程，并提高與定點醫(yī)藥機構之間的交互反饋效率，及時對相關違規(guī)醫(yī)療行為作出預警，將違規(guī)行為遏制在萌芽狀態(tài)。
下一步，我局將加強對各縣區(qū)醫(yī)保部門醫(yī)?；鸨O(jiān)管的業(yè)務指導，形成上下合力，共同守護好人民群眾的“保命錢”，不斷提升人民群眾的獲得感和幸福感。
誠摯地感謝您對我市醫(yī)療保障工作的關心和支持！
南寧市醫(yī)療保障局??
????????????????????????????????????????????2023年5月25日??
?（聯(lián)系人：彭德奎；聯(lián)系電話：0771-5575895）