???? 醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃是我市醫(yī)療保障部門組建后的第一個中長期規(guī)劃，科學編制我市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃，對認真貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革決策部署，推動醫(yī)療保障實現(xiàn)更高質量發(fā)展具有重要意義。開遠市醫(yī)療保障局根據(jù)《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，結合開遠市實際，起草了《開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（征求意見稿）?，F(xiàn)公開向社會征求意見，歡迎社會各界通過以下方式提出意見：??

??一、征求意見時間：2023年9月6日起至10月6日止。??

????二、郵寄地址：開遠市靈泉西路79號（開遠市醫(yī)療保障局）。??

??三、電子郵箱：1968995445@qq.com；聯(lián)系電話：0873-7230762。?

??附件:《開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（征求意見稿)?

開遠市醫(yī)療保障局?

??2023年9月6日?

??關于《開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》的起草說明?

??（2029年9月6日）?

??根據(jù)《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》文件精神，開遠市醫(yī)療保障局組織起草了《開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃（征求意見稿）》，現(xiàn)將規(guī)劃編制有關情況，特作如下說明：?

??一、起草背景和過程?

??為貫徹落實黨中央、國務院決策部署和省、州、市工作要求，開遠市醫(yī)保局緊緊圍繞深入推進醫(yī)療保障制度改革，加快建成多層次醫(yī)療保障體系目標，依據(jù)《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，牽頭編制了《開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）。?

??《規(guī)劃》是我市醫(yī)療保障領域第一次編制的專項規(guī)劃，也是“十四五”時期指導全市醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南。開遠市醫(yī)保局于2022年底就啟動《規(guī)劃》編制?！兑?guī)劃》形成征求意見稿后，征求了市發(fā)改委、市財政局、市衛(wèi)健局等15家部門意見，正積極籌備專家評審和合法性審核。?

??二、主要框架和內(nèi)容?

??《規(guī)劃》編制的總體思路是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大精神、深化醫(yī)療保障制度改革要求，適應新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、融入新發(fā)展格局，聚焦我市醫(yī)療保障高質量發(fā)展，對“十四五”時期全民醫(yī)療保障發(fā)展作出系統(tǒng)謀劃和部署。?

??在《規(guī)劃》起草過程中，我們著重把握了以下6方面原則。一是堅持中央、省、州關于醫(yī)療保障改革發(fā)展的精神和開遠實際相結合。二是堅持全面規(guī)劃和突出重點相統(tǒng)籌。三是堅持接續(xù)奮斗和開拓創(chuàng)新相協(xié)調(diào)。四是堅持挖掘優(yōu)勢和補齊短板相促進。五是堅持目標導向和問題導向相統(tǒng)一。六是堅持戰(zhàn)略思路和具體措施相銜接。?

??《規(guī)劃》共由五個部分組成，第一、第二部分重點闡述了規(guī)劃基礎和總體思路，明確了“十四五”時期我市醫(yī)療保障發(fā)展的指導思想、基本原則和發(fā)展目標。第三部分重點發(fā)展任務提出了提升全民醫(yī)保參保質量、促進籌資運行穩(wěn)健可持續(xù)、健全多層次醫(yī)療保障機制、建立管用高效的醫(yī)保支付機制、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制、協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革等6方面內(nèi)容。第四部分醫(yī)療保障服務支撐體系建設提出提升醫(yī)療保障公共服務能力和水平、推進醫(yī)療保障信息化建設、貫徹落實標準化工作等3方面內(nèi)容。第五部分提出了《規(guī)劃》組織實施的保障措施。同時，《規(guī)劃》圍繞“公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)?！蔽鍌€醫(yī)保建設，抓好對上位規(guī)劃重點工作的貫徹落實。?

??（一）在主要指標方面?！兑?guī)劃》明確了我市“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標，設置了參保覆蓋、基金安全、保障程度、精細管理、優(yōu)質服務等6個方面，共17項指標，與州級規(guī)劃指標保持一致。?

??（二）在重點發(fā)展任務方面。體現(xiàn)四個強化：一是強化體制機制建設?！兑?guī)劃》提出了完善責任均衡的多元籌資機制，不斷加強基本醫(yī)保州級統(tǒng)籌管理，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，健全風險評估預警機制，持續(xù)強化基金監(jiān)管。二是強化制度體系建設?！兑?guī)劃》堅持制度公平統(tǒng)一，堅持盡力而為、量力而行，立足?；?，鞏固基本醫(yī)療保障制度，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展、醫(yī)療互助有序發(fā)展，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求。積極應對人口老齡化，穩(wěn)步建立長期護理保險制度，完善生育保險政策措施。三是強化“三醫(yī)”聯(lián)動發(fā)展。全面推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善醫(yī)保支付機制，有序推動醫(yī)療服務價格改革，推動醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展。四是強化綜合治理?！兑?guī)劃》提出了一系列規(guī)范管理措施，堅持依法依規(guī)分類參保，嚴格執(zhí)行國家待遇清單制度，統(tǒng)一藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目政策。加強醫(yī)保機構自身管理，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務和稽核監(jiān)管標準體系，推進信息化、標準化建設，提升依法治理能力。?

??（三）在醫(yī)保支撐體系建設和群眾獲得感方面。大力推進服務下沉，落實全國醫(yī)保一張網(wǎng)，市、鄉(xiāng)、村醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡全覆蓋，提升全流程數(shù)字化服務水平，提高跨統(tǒng)籌區(qū)、跨省異地就醫(yī)直接結算率。高標準推進全省統(tǒng)一、高效、兼容、安全的云南省智慧醫(yī)保信息平臺在開遠應用落地，夯實開遠醫(yī)療保障信息化基礎建設，為開遠醫(yī)保部門科學履職提供有效支撐，提升醫(yī)保治理體制和治理能力現(xiàn)代化水平。

??開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃?

??（征求意見稿）?

??醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，對保障人民群眾基本醫(yī)療需求，提高人民群眾健康水平，促進經(jīng)濟社會發(fā)展，維護社會和諧穩(wěn)定有著重大意義。開遠市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，是我市醫(yī)療保障領域的第一個五年規(guī)劃，科學編制“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，對圍繞建立中國特色醫(yī)療保障制度總目標，認真貫徹落實中央、省、州、市關于深化醫(yī)療保障制度改革決策部署，謀劃未來5年發(fā)展，深入推進“健康中國”“健康云南”“健康紅河”“健康開遠”戰(zhàn)略實施，推動我市醫(yī)療保障工作實現(xiàn)高質量發(fā)展具有重要意義。規(guī)劃以《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《紅河州國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》《紅河州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》為主要編制依據(jù)。規(guī)劃期為2021年至2025年，遠期展望到2035年，主要闡述“十四五”期間開遠市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路和基本原則，明確發(fā)展目標、重點任務和重大舉措，是未來五年指導全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動指南。?

??一、規(guī)劃基礎?

??“十三五”時期，開遠市認真貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府和州委、州政府關于醫(yī)療保障工作的決策部署，在落實醫(yī)療保障管理體制改革、推進全民參保計劃、打贏醫(yī)保扶貧攻堅戰(zhàn)、有效維護基金安全、推動醫(yī)藥管理和支付方式改革、促進醫(yī)保公共服務質量提升等方面取得新突破，各項醫(yī)?；菝翊胧┞涞綄嵦?，切實增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。?

??運行機制更加健全。組建市醫(yī)療保障局，整合優(yōu)化醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)藥價格、醫(yī)藥招采、醫(yī)療救助等職能，建立了管理順暢、服務高效的醫(yī)療保障管理體制，標志著不斷滿足人民日益增長的醫(yī)療保障和健康福祉的需要，進入了一個新的更高質量、更全面深刻的改革發(fā)展時期。?

??制度體系更加完善。整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村醫(yī)療合作兩項制度，實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障網(wǎng)；城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險不斷完善，保障更加充分；職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施，生育保險制度更加完善；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌發(fā)展，重特大疾病醫(yī)療救助全面實施，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系基本建成，推動全市醫(yī)療保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。到“十三五”末，2020年，全市參保人數(shù)達282043人（其中：職工參保人數(shù)59174人、城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)222869人），達到開遠戶籍人口數(shù)286238的98.53%，基本實現(xiàn)了全覆蓋。?

??服務大局更加凸顯。緊緊圍繞脫貧攻堅工作大局，全面貫徹落實云南省健康扶貧30 條措施，扎實推進醫(yī)療保障扶貧政策精準落實，建檔立卡貧困人口100%參加基本醫(yī)保和大病保險。全力應對新冠肺炎疫情，堅決落實“確保不因費用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治”要求，及時出臺10 條特殊報銷政策，臨時調(diào)整5項政策規(guī)定，對新冠肺炎確診和疑似患者一律免費救治；向定點救治醫(yī)院預撥醫(yī)保資金200萬元，保障人員救治和緩解醫(yī)療機構資金墊付壓力；推出對企業(yè)繳納職工醫(yī)保實施減征緩繳，落實“免申即享”經(jīng)辦模式。?

??基金運行更加穩(wěn)健。落實基本醫(yī)療保險基金州級統(tǒng)籌，做好基金預算和績效管理，健全基金運行風險評估、預警機制，加強基金運行統(tǒng)計分析和風險預警，每半年開展運行分析，按年度進行運行評估。按照“統(tǒng)一管理、?？顚Ｓ?、以收定支、收支平衡、略有結余”原則，實現(xiàn)全市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)一管理和使用，基金分別建賬、分賬核算。按照“收支兩條線”管理辦法，統(tǒng)一基金征繳和撥付流程。不斷增強醫(yī)?；痤A算執(zhí)行約束力和風險控制力。截止2020年末，（2020年度）全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入30423萬元，基金支出21673萬元，累計結余8751萬元。城鎮(zhèn)職工大病保險收入1947萬元 ，職工大病支出2191萬元，累計結余731萬元。城鄉(xiāng)居民保險收入38647萬元，基金支出35339萬元，累計結余8084萬元。進一步提高了基金使用效率，提升了醫(yī)療保險經(jīng)辦服務管理水平。?

??改革成效更加明顯。醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進，全市開展DRG付費試點醫(yī)院達4家；市級緊密型縣域醫(yī)共體正在籌備，開展緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金打包付費改革的時機即將成熟。醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調(diào)整機制逐步建立，2020年啟動新一輪公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格調(diào)整，調(diào)整項目共計182項，基本理順全市定點公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格比價關系。扎實推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，2020年開展了4批藥品、3批醫(yī)用耗材集中帶量采購，通過集中帶量采購政策落地，納入集采藥品、醫(yī)用耗材平均降幅達50%以上，最高降幅達90%以上。?

??基金監(jiān)管更加有力。法治醫(yī)保建設取得積極成效，通過明晰行政執(zhí)法權責清單、推行行政執(zhí)法“三項制度”、加強行政執(zhí)法隊伍建設、強化醫(yī)保法治宣傳，全系統(tǒng)依法行政能力和水平不斷提高，依法治理整體水平有效提升，法治體系建設固根本、穩(wěn)預期、利長遠的重要作用日益凸顯。全面開展醫(yī)?；鸨O(jiān)督專項整治，重拳打擊違規(guī)套取醫(yī)?；鹛貏e是欺詐騙保行為，貫徹落實基金詐騙案件舉報制度和飛行檢查制度，推進醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設，探索引入商業(yè)保險機構參與醫(yī)保基金監(jiān)管，管好、用好人民群眾的“看病錢”。?

??信息建設更加高效。使用統(tǒng)一 的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)保經(jīng)辦端實現(xiàn)覆蓋市、鄉(xiāng)二級網(wǎng)絡，定點端實現(xiàn)覆蓋市、鄉(xiāng)、村四級網(wǎng)絡。持續(xù)推進醫(yī)保業(yè)務編碼的動態(tài)維護和應用，完成開遠醫(yī)保局醫(yī)保系統(tǒng)3個，單位人員27人已100%進行了信息維護，賦碼率為100%，信息維護全面、準確。組織定點醫(yī)藥機構進行規(guī)范上傳編碼培訓，積極做好醫(yī)保業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)審核維護。截至目前，完成定點醫(yī)療機構國家賦碼102家、定零售藥店國家賦碼109家、醫(yī)保藥師國家賦碼99人、醫(yī)保醫(yī)師國家賦碼1306人、醫(yī)保護士國家賦碼2368人，醫(yī)保藥學人員96人，醫(yī)保技師177人。全市211家定點醫(yī)藥機構（包括村衛(wèi)生室）實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證上線使用，全市199384人激活醫(yī)保電子憑證，我市醫(yī)保憑證進入了“碼”時代，參保群眾通過醫(yī)保電子憑證便捷享受醫(yī)保業(yè)務辦理、醫(yī)保賬戶查詢、醫(yī)保就診和購 藥支付等各類便捷、高效、安全在線醫(yī)療保障服務。??

??（一）經(jīng)辦服務更加便民?

??深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革和優(yōu)化營商環(huán)境工作落實，推進“一證即辦”政務服務新模式，全面推行證明事項清單，推進政務服務標準化規(guī)范化便利化，醫(yī)保經(jīng)辦窗口推行“好差評”評價管理，加強醫(yī)療保障行風建設，深入推進“綜合柜員制經(jīng)辦服務”，落實“減環(huán)節(jié)”“減材料”“減時限”工作，嚴格落實政務服務事項“應進必進”，真正實現(xiàn)“應進必進”、進必授權、“一門集中辦理”，進一步整合窗口、優(yōu)化服務，提高辦事效率規(guī)范辦事流程，醫(yī)保服務“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“指尖辦”水平不斷提高。全面梳理醫(yī)療保障政務服務事項清單，精簡證明材料；實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”；異地就醫(yī)直接結算不斷優(yōu)化，10家定點醫(yī)療機構接入國家跨省異地就醫(yī)住院直接結算平臺；中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第926醫(yī)院、開遠市人民醫(yī)院已實現(xiàn)與21個省的跨省異地就醫(yī)門診直接結算。?

??當前，開遠市醫(yī)療保障重點領域、關鍵環(huán)節(jié)改革任務仍然艱巨，伴隨人民群眾健康需求的提升，醫(yī)保待遇保障水平的不斷提高，人口老齡化的加大，醫(yī)?；鹬С鰤毫︼@著增加，有限的資金供給和不斷增長的醫(yī)療需求間的矛盾日益突出。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥治理的協(xié)同性仍需提升，加強基金監(jiān)管的長效監(jiān)管機制尚未健全，法治醫(yī)?；A還比較薄弱。醫(yī)保信息化、標準化仍不能適應改革發(fā)展的需求，基層醫(yī)療保障公共服務能力與人民群眾便捷化需求存在差距。站在新的歷史起點，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，在以人民為中心的發(fā)展思想指引下，堅定的政策環(huán)境、良好的發(fā)展環(huán)境和完善的內(nèi)部環(huán)境，為我市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展提供了有利的機遇。 “十四五”時期我市醫(yī)療保障工作必須站位于“兩個大局”，深刻領會“兩個確立”重要意義，切實增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，立足新發(fā)展階段，善于把握“形”與“勢”、“危”與“機”，努力在危機中育先機、于變局中開新局，奮勇推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，為維護人民群眾全生命周期健康提供更加堅實的保障。?

??二、總體思??

??（一）指導思想?

??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實黨中央、國務院和省委、省政府和州委、州政府決策部署，在統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略布局中思考、謀劃醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。堅持以人民為中心的發(fā)展思想，強化共建共治共享，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，持續(xù)推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，促進健康中國戰(zhàn)略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。??

??（二）基本原則?

?? ——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，堅持和完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅決貫徹落實新發(fā)展理念，助力構建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。?

?? ——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進人民福祉、促進社會公平、助力共同富裕。?

??——堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持將基本醫(yī)療保障作為基本權益依法覆蓋全民。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障標準，把提高保障水平建立在經(jīng)濟和財力可持續(xù)增長的基礎上，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌共濟能力，防范化解基金運行風險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。?

??——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅持統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進，增強醫(yī)療保障改革發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，加強制度、政策間的有機銜接和融會貫通。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領域和相關領域之間改革的關系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應的機制，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。?

??——堅持精細管理、優(yōu)質服務。深入推進“放管服”改革，加強醫(yī)療保障管理服務能力建設，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，健全基金監(jiān)管體制機制，促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并存，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。?

??——堅持共治共享、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。堅持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，加強政策和管理協(xié)同，建立部門協(xié)同機制，強化多主體協(xié)商共治，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。?

??（三）發(fā)展目標?

??到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務。綜合考慮全市經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅持目標導向和問題導向相結合，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進，“十四五”時期醫(yī)療保障發(fā)展改革要努力實現(xiàn)以下主要目標。?

??——建設公平醫(yī)保?；踞t(yī)療保障更加公平普惠，醫(yī)保制度碎片化問題解決取得實質性進展，各方責任更加均衡。全面落實待遇清單制度，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應，區(qū)域間差距逐步縮小，公共服務體系更加健全，醫(yī)療保障再分配功能進一步發(fā)揮。?

??——建設法治醫(yī)保。法治醫(yī)保建設取得階段性成果?；鸨O(jiān)管制度體系更加完善，長效監(jiān)管機制全面形成，行政執(zhí)法更加規(guī)范，定點醫(yī)藥機構管理更加透明高效。深入推進醫(yī)療保障領域普法依法治理，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。?

??——建設安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，醫(yī)保安全網(wǎng)更加密實。基本醫(yī)療保險基金收支結余合理，基金運行安全穩(wěn)健，防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立。醫(yī)療保障信息平臺安全運行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強化。?

??——建設智慧醫(yī)保。云南省智慧醫(yī)保信息平臺在開遠市全面落地，信息化標準化全面加強。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務持續(xù)完善，醫(yī)保管理服務數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應用，就醫(yī)結算更加便捷。?

??——建設協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務價格調(diào)整更加靈敏有度，結構更加科學合理。?

??“十四五”開遠市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標?

展望到2035年，開遠市將與全國、全省、全州同步基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化。全市基本醫(yī)療保障制度實現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系更加成熟，統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務體系全面建成醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。

?? 三、重點發(fā)展任務?

??（一）提升全民醫(yī)保參保質量?

?? 全民參保是發(fā)揮基本醫(yī)療保障公平普惠功能的基礎性工作，要鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋全民，堅持依法參加基本醫(yī)療保險，精準擴大參保覆蓋面，不斷提升參保質量。?

??1.依法依規(guī)分類參保。推動更多職工和城鄉(xiāng)居民能在常住地、就業(yè)地參保。健全包括新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員在內(nèi)的靈活就業(yè)人員參保方式，落實困難群眾分類資助參保政策，穩(wěn)步做實全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率。?

??2.實施精準參保擴面。加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作，建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、司法、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、工會、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對和共享，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢和管理。推動職工和城鄉(xiāng)居民在居住地、就業(yè)地、入學地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率，確?；踞t(yī)療參保率穩(wěn)定在95%以上。?

??3.優(yōu)化參保繳費服務。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，以農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點，加強和優(yōu)化參保服務；適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善新就業(yè)形態(tài)等靈活就業(yè)人員參保繳費方式；積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加大參保繳費宣傳引導力度，推動服務向基層下沉，加強醫(yī)療保障、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自愿繳、自主繳、自我繳為主的繳費模式，創(chuàng)新和豐富便捷高效的參保繳費便民渠道。適應人口流動和就業(yè)轉換需要，規(guī)范優(yōu)化流程，做好基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。?

??（二）促進籌資運行穩(wěn)健可持續(xù)?

??合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證?！笆奈濉逼陂g，要著眼醫(yī)保高質量發(fā)展、基金中長期平衡，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制，加強基金運行管理和風險預警，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。?

??1.嚴格落實籌資分擔和調(diào)整政策。嚴格落實基本醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策。就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費，非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人繳費、政府按規(guī)定比例給予補助，健全參保登記與繳費、欠費與補繳有機銜接的工作機制。?

??2.鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，執(zhí)行基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌，有效增強基金的統(tǒng)籌調(diào)劑和抗風險能力。落實屬地監(jiān)管責任，加強就醫(yī)管理，確?；踞t(yī)療保險制度平穩(wěn)有序健康發(fā)展。按照省、州級安排部署，穩(wěn)步推進醫(yī)療救助州級統(tǒng)籌，實現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。?

??3.加強基金預算管理?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，增強預算執(zhí)行約束力。做好醫(yī)保基金收支預算信息披露，依法依規(guī)做好基金預算及執(zhí)行情況向社會公開。建立完善醫(yī)?；鹂冃гu價體系，強化績效監(jiān)控、評價和結果運用。樹立醫(yī)?；鹬虚L期平衡理念，通過引入第三方專業(yè)力量等，加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，開展基金運行風險評估預警。?

??4.健全風險評估預警機制。加強對醫(yī)療費用增長、基金收支和群眾負擔水平變化的監(jiān)測評價，加強醫(yī)保財務分析與預警指標體系建設，建立健全基金運行定期分析制度。建立基金風險預警機制，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)控、預警和決策中的作用，推動化解基金運行風險由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉變。開展醫(yī)?；疬\行評價，合理調(diào)控基金結余水平。?

??（三）健全多層次待遇保障機制?

??公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求，要根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，健全和完善醫(yī)保待遇保障機制，強化基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，通過多層次醫(yī)療保障的待遇組合，切實減輕人民群眾就醫(yī)負擔。?

??1.促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。堅持基本醫(yī)療保險?；镜亩ㄎ唬晟坡毠めt(yī)保和居民醫(yī)保分類保障機制，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，執(zhí)行統(tǒng)一的籌資政策，制定和調(diào)整全市醫(yī)療待遇政策。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。?

??2.合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，合理引導預期，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶。完善居民醫(yī)保門診保障政策措施。完善門診特殊病慢性病保障機制。深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制。落實不同等級醫(yī)療機構差異化支付政策，合理拉開統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）支付比例，支付政策進一步向基層醫(yī)療機構傾斜。?

??3.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。完善救助對象及時精準識別機制。科學確定和規(guī)范救助的范圍、內(nèi)容、標準和程序，做好重點救助對象和一般救助對象分類管理和分類保障。落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全醫(yī)療費用救助機制。增強醫(yī)療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規(guī)范轉診等措施降低醫(yī)療成本，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。完善防范和化解因病致貧返貧長效機制，協(xié)同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接，筑牢民生托底保障防線。完善疾病應急救助管理運行機制，確保符合救助條件的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。?

??4.規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病保險等補充醫(yī)療保險，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。進一步規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。?

??5.支持商業(yè)健康保險發(fā)展。支商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康產(chǎn)品和服務。發(fā)揮商業(yè)保險在健康保障領域的作用，引導保險機構創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提升保障水平和服務能力。根據(jù)國家、省和州的部署，落實支持保險公司、中醫(yī)藥機構合作開展健康管理服務及開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。厘清基本醫(yī)療保險責任邊界，支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)療保險不予支付的費用。支持商業(yè)保險開發(fā)面向全體基本醫(yī)保參保群體、與基本醫(yī)保政策緊密銜接的普惠性、互補性、高保障性、可持續(xù)性的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多樣化保障需求。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，建立并完善參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險機構績效評價機制。落實行業(yè)監(jiān)管部門責任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產(chǎn)品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。?

??6.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保扶貧成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，堅持“摘帽不摘責任、摘帽不摘政策、摘帽不摘幫扶、摘帽不摘監(jiān)管”要求，筑牢基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障防線，在2021—2025 年的五年過渡期內(nèi)，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定。鞏固拓展保障對象范圍，優(yōu)化調(diào)整脫貧攻堅期內(nèi)醫(yī)保扶貧措施，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，發(fā)揮防返貧機制綜合保障作用，堅決守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧致貧的底線。健全醫(yī)療保障防止返貧動態(tài)監(jiān)測、幫扶和依申請醫(yī)療救助機制。做好農(nóng)村外出務工人員醫(yī)療保障工作。完善居民醫(yī)保參保個人繳費資助政策，確保應保盡保，逐步提高大病保險保障能力，規(guī)范大病保險對農(nóng)村低收入人口傾斜政策，進一步夯實醫(yī)療救助托底保障，合理設定年度救助限額。引導慈善商業(yè)健康保險等社會力量參與，發(fā)揮綜合保障作用。綜合施策降低農(nóng)村低收入人群看病就醫(yī)成本，引導合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。?

??7.落實重大疫情醫(yī)療保障機制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結算制度，實現(xiàn)醫(yī)療救治費用“一站式”結算，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。在突發(fā)重大疫情等緊急情況時，實行醫(yī)療機構先救治、后收費，醫(yī)?；鹣阮A付、后結算。落實國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診費用負擔。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。?

??8.完善生育保險政策措施。完善職工生育保險制度，做好生育保險生育醫(yī)療費用及生育津貼等待遇保障。規(guī)范生育保險待遇支付管理，加強生育保險運行分析。推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。落實國家鼓勵生育政策，按照國家有關規(guī)定支付相應生育保險待遇。?

??9.支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。堅持工會醫(yī)療互助的互助共濟性和非營利性，發(fā)揮低成本、低繳費、廣覆蓋、廣收益的優(yōu)勢，加強工會醫(yī)療互助與職工醫(yī)保的銜接，提高職工醫(yī)療保障水平和服務保障能力。規(guī)范發(fā)展慈善醫(yī)療互助、網(wǎng)絡互助，依托醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮保險、互助的協(xié)同效應。??

??10.穩(wěn)步建立長期護理保險制度。落實長期護理保險制度政策。從職工醫(yī)保參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應的籌資動態(tài)調(diào)整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。落實全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準，建立、細化并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全完善長期護理保險經(jīng)辦服務體系，完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務。支持商業(yè)保險機構開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。?

??（四）建立管用高效的醫(yī)保支付機制?

??醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。要按照“?；尽钡脑瓌t，堅持臨床需要、合理診治、適宜技術和中西醫(yī)并重，強化醫(yī)?；饝?zhàn)略購買的價值導向，完善醫(yī)保目錄、定點協(xié)議、結算管理，推進醫(yī)保支付方式改革，不斷增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用。?

??1.全面落實國家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等支付管理政策。嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務項目及限定支付范圍、醫(yī)療服務設施支付范圍及標準，引導規(guī)范醫(yī)療服務行為。落實國家醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、醫(yī)保準入談判結果，按要求執(zhí)行醫(yī)保支付標準。立足基金承受能力，以國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為基礎，按照調(diào)整權限和規(guī)定程序，積極向省州上級申請將符合條件的醫(yī)療機構制劑按程序納入醫(yī)保支付范圍。按照國家、省、州級部署，落實特殊罕見病用藥保障機制。?

??2.持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預算辦法，推進區(qū)域醫(yī)療保障基金總額預算。普遍實施按病種付費為主的適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，穩(wěn)步推進DRG付費方式改革，按照紅河州DRG付費方式改革具體行動計劃開展DRG付費方式改革。逐步擴大DRG付費覆蓋范圍，力爭實現(xiàn)全市符合條件的醫(yī)療機構住院服務均實行DRG付費。協(xié)同推進緊密型縣域醫(yī)共體建設和打包付費改革，探索對緊密型縣域醫(yī)共體實行總額預算管理，加強監(jiān)督考核，完善量效并重的考核辦法和指標體系。加強門診支付方式改革，規(guī)范門診付費基本單元，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合，對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。探索開展符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，落實國家發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種支付政策，引導基層醫(yī)療機構提供適宜的中醫(yī)藥服務。增強支付方式改革對醫(yī)療服務的引導作用，開展支付方式績效考核和監(jiān)管。?

??3.健全對定點醫(yī)藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務支付、州內(nèi)就醫(yī)與轉外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。制定完善總額預算管理辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性，體現(xiàn)向區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機構和重點學科、重大疾病的支持。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，保證醫(yī)療機構正常運行。明確醫(yī)保基金撥付時限，建立撥付報告制度，確保及時準確撥付。對醫(yī)共體醫(yī)療機構市外州內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施基金總額預付制結算管理，按管理辦法向醫(yī)療機構按季度預付醫(yī)?；穑岣哚t(yī)?；鹗褂每冃А?

??4.建立健全協(xié)商談判機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“ 結余留用、 合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制， 提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉變。?要“ 協(xié)商簽約”，經(jīng)辦機構要根據(jù)“ 公平、公正、公開”的原則，與醫(yī)藥機構平等溝通、協(xié)商談判， 明確了談判雙方的平等地位。?

??5.加強醫(yī)保定點管理。全面落實醫(yī)保定點醫(yī)療機構、醫(yī)保定點零售藥店管理辦法。規(guī)范醫(yī)療行業(yè)的行醫(yī)行為，完善經(jīng)辦機構服務管理機制，以“服務協(xié)議”約定的形式明確雙方的權利與義務，對定點醫(yī)療進行考核考評，執(zhí)法形成制度化，加大違法違規(guī)人員的處罰力度，有效遏制違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生，充分發(fā)揮醫(yī)療保險“社會穩(wěn)定器”的作用。規(guī)范醫(yī)保定點協(xié)議管理，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務協(xié)議范本，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點范圍，優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，加強事中、事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。推進定點醫(yī)藥機構醫(yī)保精細化管理，加強考核監(jiān)督，完善定點醫(yī)藥機構績效考核，推動醫(yī)保定點管理與醫(yī)療質量、協(xié)議履行掛鉤。制定全市定點醫(yī)藥機構管理辦法和履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、醫(yī)?；鸸芾?、滿意度、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構退出機制。?

??（五）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制?

??醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，必須把維護基金安全作為首要任務，加強基金監(jiān)管，推進標本兼治。加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局。?

??1.明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任。完善基金監(jiān)管工作機制，將維護基金安全納入防范化解重大風險的重要內(nèi)容。全面落實基金監(jiān)管政府屬地責任，建立健全打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度。強化醫(yī)保部門對基金監(jiān)管的責任，加強內(nèi)控制度建設，依法查處違法違規(guī)行為，確保基金平穩(wěn)安全運行。主動接受人大法律監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督和社會輿論監(jiān)督。引導、支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定醫(yī)保管理規(guī)范和技術標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。?

??2.建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、監(jiān)督檢查、專項檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作規(guī)范、標準和流程。建立健全部門聯(lián)動機制，完善聯(lián)合檢查制度，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。?

??3.全面推進智能監(jiān)控。依托省級“智慧醫(yī)?！逼脚_，推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應用，深化大數(shù)據(jù)和生物識別等信息技術應用，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，通過實時監(jiān)控、智能分析、預警稽核，強化醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務行為過程監(jiān)管，加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。積極探索將DRG付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。?

??4.建立信用管理制度。完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動實施分級分類監(jiān)管，在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎上，根據(jù)信用等級高低，對監(jiān)管對象采取差異化監(jiān)管措施。以相關結果為依據(jù)，按程序將性質惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規(guī)實施失信聯(lián)合懲戒。建立定點醫(yī)藥機構、藥品耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度。?

??5.健全綜合監(jiān)管制度。建立健全部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，規(guī)范工作流程和方式。健全監(jiān)管結果協(xié)同運用機制，推行信息共享和互聯(lián)互通，健全聯(lián)合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限依法依規(guī)嚴肅處理。建立打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，推動行刑銜接。?

??6.完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，經(jīng)辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，接受社會監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與社會監(jiān)督、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會、新媒體報道等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機制，完善投訴舉報獎勵政策和舉報獎勵標準。?

??7.加強基金監(jiān)管法治建設。全面貫徹落實《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例》，強化依法監(jiān)管力度。規(guī)范醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法權限、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序等規(guī)范標準，推行行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度“三項制度”落地見效。加強基金監(jiān)管專職機構、執(zhí)法隊伍及相關設施設備標準化建設。?

??（六）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革?

??醫(yī)藥服務供給關系人民健康和醫(yī)療保障功能的實現(xiàn)。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務供給側改革中的引領作用，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，提高藥品供應和安全保障能力，不斷激發(fā)醫(yī)藥服務供給側活力，確保人民群眾獲得更加安全可靠、優(yōu)質便捷的醫(yī)療保障服務。?

??1.全面推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，推進全市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化、制度化，引導藥品和醫(yī)用耗材價格回歸合理水平。落實國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，確保國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購中選結果在全市落地。完善集中采購配套政策，建立完善醫(yī)藥價格和信用評價制度，在上級統(tǒng)籌安排的基礎上探索推進并規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。健全與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購，促進中選產(chǎn)品優(yōu)先、合理使用。?

??2.規(guī)范藥品及醫(yī)用耗材配送行為。促進市場公平有序競爭，加快形成以大型骨干企業(yè)為主、中小型企業(yè)為補充的醫(yī)藥配送格局，保障基層用藥需要。完善考核監(jiān)督考核機制，規(guī)范配送行為，提高藥品和醫(yī)用耗材配送保障能力。?

??3.完善醫(yī)療和醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品和醫(yī)用耗材價格形成機制和信息共享機制。加強醫(yī)療服務價格宏觀管理，落實定調(diào)價程序，探索適應經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。堅持“調(diào)放結合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進”原則，按照“在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降調(diào)整醫(yī)療服務價格”的要求，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格改革，同步強化價格與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等有關政策銜接聯(lián)動，建立價格科學確定、動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構。適應“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格項目管理要求。建立健全公立醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用耗材采購價格監(jiān)測和交易價格信息共享機制。加強總量調(diào)控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。?

??4.增強醫(yī)藥服務可及性。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，支持整合型醫(yī)療服務體系建設，推進基層醫(yī)療機構發(fā)展和分級診療體系建設。促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，在實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源跨區(qū)域流動、促進醫(yī)療服務降本增效和公平可及、改善患者就醫(yī)體驗、重構醫(yī)療市場競爭關系等方面發(fā)揮積極作用。推行慢性病或特殊情況下的長處方制度。補齊老年醫(yī)學、精神、傳染、急診、護理等醫(yī)學學科的緊缺醫(yī)療服務短板，促進產(chǎn)科、兒科等特需醫(yī)療服務發(fā)展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展。優(yōu)化藥品儲備結構，加強易短缺藥品的儲備和管理。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師作用。依托醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉。?

??5.支持生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。完善醫(yī)療服務價格政策和診療項目內(nèi)涵外延，落實醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制。優(yōu)先將功能療效明顯、特色優(yōu)勢突出的中醫(yī)醫(yī)療服務項目向上級建議納入調(diào)價范圍，醫(yī)療機構炮制使用的中藥飲片、醫(yī)療機構制劑實行自主定價。持續(xù)優(yōu)化生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)營商環(huán)境，落實醫(yī)藥機構定點結果互認，對涉及生物醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結合的醫(yī)療機構及時納入醫(yī)保定點，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展營造良好氛圍。?

??四、醫(yī)療保障服務支撐體系建設?

??聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務體系，提升醫(yī)療保障功能基礎支撐能力，為人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質、高效、精細的服務。?

??（一）提升醫(yī)療保障公共服務能力和水平?

1.加強醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系建設

??落實全國醫(yī)療保障經(jīng)辦公共服務和稽核監(jiān)管標準體系。實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務標準“六統(tǒng)一”，推進標準化窗口和示范點建設。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務網(wǎng)絡，大力推進服務下沉，實現(xiàn)鄉(xiāng)、村覆蓋。探索部分醫(yī)保政務服務事項委托定點醫(yī)療機構辦理，逐步建立醫(yī)保經(jīng)辦機構、社會專業(yè)服務機構共建共治共享的醫(yī)保治理格局。強化醫(yī)保公共服務機構內(nèi)部控制，建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務能力和效率。?

2.推進公共服務提質增效

??加快醫(yī)保公共服務標準化、規(guī)范化建設，梳理、完善醫(yī)療保障公共服務事項清單，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務標準體系。?優(yōu)化辦事流程，本著能簡則簡，能快則快的原則，不斷完善服務事項流程，在服務事項標準、環(huán)節(jié)上求突破，簡化辦事程序，簡化辦事手續(xù)，簡化為民服務事項的辦理條件和辦事流程，擴大當場辦結、即時即辦的事項范圍。實施醫(yī)保精細化服務，提升服務可及性，進一步完善異地就醫(yī)結算制度，簡化辦理流程和手續(xù)，實現(xiàn)醫(yī)保費用的即時結算，為廣大參保群眾提供便捷高效的醫(yī)保服務。積極推動異地就醫(yī)住院備案流程簡化等公共服務一體化進程。?堅持傳統(tǒng)服務方式和新型服務方式“兩條腿”走路，為參保群眾提供方便優(yōu)質的服務，落實政務服務事項網(wǎng)上辦理，積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務，通過窗口端、移動端、自助終端、服務熱線等多種服務模式，實現(xiàn)“一門、一網(wǎng)、一次”的醫(yī)保公共服務目標，完善政務服務 “好差評”制度,加大差評回訪整改督辦力度,確保實名差評回訪整改率達１００％。?

3.完善異地就醫(yī)直接結算服務

??完善異地就醫(yī)直接結算制度，簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，完善醫(yī)療機構、經(jīng)辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。健全州內(nèi)、省內(nèi)、跨省醫(yī)療保障直接結算互聯(lián)互通工作機制，推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結算，擴大異地就醫(yī)支付范圍。?

??4.探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機制創(chuàng)新?

??鼓勵支持商業(yè)保險等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務。加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門建設，發(fā)揮定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務網(wǎng)絡。?

??5.加強內(nèi)部控制?

??加強醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權運行風險點控制，建立流程控制、風險評估、運行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風險點，強化責任追究，促進內(nèi)控機制有效運行。?

??（二）推進醫(yī)療保障信息化建設?

??高標準推進全省統(tǒng)一、高效、兼容、安全的云南省智慧醫(yī)保信息平臺在開遠應用落地，夯實開遠醫(yī)療保障信息化基礎建設，為開遠醫(yī)保部門科學履職提供有效支撐，提升醫(yī)保治理體制和治理能力現(xiàn)代化水平，提升醫(yī)保服務的品質和便利性，推進醫(yī)保高質量發(fā)展。?

??1.更加注重平臺運維管理。規(guī)范管理是平臺安全平穩(wěn)運行的關鍵。要高度重視醫(yī)保信息平臺運維工作，規(guī)范需求審核、網(wǎng)絡安全、系統(tǒng)變更、應急處置、配置管理、備份恢復等重點環(huán)節(jié)運維管理，建立健全醫(yī)保信息平臺運維管理制度。?

??2.要深化拓展“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保”服務，發(fā)揮醫(yī)保公共服務子系統(tǒng)作用，大力推廣國家醫(yī)保服務網(wǎng)廳和?App?、云南醫(yī)保公共服務網(wǎng)廳、“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦虻葢?。加快推進轄區(qū)內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構醫(yī)保移動支付、電子處方流轉平臺等落地應用，豐富拓展醫(yī)保電子憑證應用場景。當前醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)增長趨于平緩，只有通過醫(yī)保移動支付手段，才有效提升醫(yī)保電子憑證結算率和激活率，提高醫(yī)保電子憑證實際應用水平。?

??3.注重醫(yī)保網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全。目前智慧醫(yī)保平臺為全市28多萬參保人提供服務，全市211多家定點醫(yī)藥機構接入醫(yī)保信息平臺，平臺終端接入點多、鏈條長，終端邊界防護能力弱，基層經(jīng)辦機構、基層衛(wèi)生院普遍存在一機兩用、內(nèi)外網(wǎng)混用現(xiàn)象，醫(yī)保網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全存在較大隱患。如何防范醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全風險，促進數(shù)據(jù)合理安全開發(fā)利用，是當前和今后智慧醫(yī)保信息平臺需要重點關注的問題。重視核心數(shù)據(jù)和重要數(shù)據(jù)防護，做好關鍵信息基礎設施保護。信息中心要更大力度、更大頻率開展網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全檢查，消除重大風險隱患。要加強重要數(shù)據(jù)備份、存儲和應用，加強網(wǎng)絡安全防護演練，指導全市醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構市做好網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全保護，全面筑牢醫(yī)保信息化安全屏障。

??4.提升統(tǒng)計信息質效?。醫(yī)保制度的高質量發(fā)展和精準化服務?離不開高質量的醫(yī)療保障統(tǒng)計數(shù)據(jù)的支撐，在全省統(tǒng)一?醫(yī)療保障?信息系統(tǒng)下?，統(tǒng)一統(tǒng)計指標體系和統(tǒng)計?口徑?，提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)質量，加強數(shù)據(jù)分析運用?，為醫(yī)保政策制定提供科學依據(jù)?、為基金健康?運行提供風險預警?、?為醫(yī)保管理工作提供方向指導?。?

??5.加強醫(yī)保系統(tǒng)網(wǎng)絡與信息安全管理。加強醫(yī)保系統(tǒng)信息化 隊伍建設，適應新形勢信息化工作的高標準要求 ，開展信息化知 識 、技術 、標準和規(guī)范等培訓 ，全面提升人員素質和能力 。加強 數(shù)據(jù)分級保護，嚴格規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)管理和應用權限，依法保護參 保人基本信息和數(shù)據(jù)安全 。完善制度建設，強化運維管理，保障 醫(yī)療保障信息系統(tǒng)安全、可靠運行。?

??6.提升統(tǒng)計信息質效。醫(yī)保制度的高質量發(fā)展和精準化服務?離不開高質量的醫(yī)療保障統(tǒng)計數(shù)據(jù)的支撐，在全省統(tǒng)一?醫(yī)療保障?信息系統(tǒng)下?，統(tǒng)一統(tǒng)計指標體系和統(tǒng)計?口徑?，提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)質量，加強數(shù)據(jù)分析運用?，為醫(yī)保政策制定提供科學依據(jù)?、為基金健康?運行提供風險預警?、?為醫(yī)保管理工作提供方向指導?。?

??（三）貫徹落實標準化工作?

??落實國家制定的醫(yī)療保障業(yè)務、技術等標準，嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監(jiān)督標準清單，完善醫(yī)保信息業(yè)務編碼信息維護、審核工作機制，推動發(fā)揮醫(yī)療保障標準在規(guī)范行業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面作用，提供標準醫(yī)療保障服務。?

??五、保障措施?

??（一）推進法治醫(yī)保建設?

??全面落實醫(yī)療保障領域各項法律、法規(guī)、規(guī)章，深入推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的宣傳教育和貫徹落實。完善權力清單、執(zhí)法清單、責任清單、服務清單，規(guī)范醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法行為。健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，加強醫(yī)療保障執(zhí)法監(jiān)督。全面落實“八五”普法規(guī)劃，健全落實系統(tǒng)干部職工學法用法制度和法治宣傳長效機制，提高依法行政、依法經(jīng)辦能力。?

??（二）強化資金保障?

??加加強醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃與中期財政規(guī)劃實施的協(xié)調(diào)銜接，完善財政對醫(yī)療保障事業(yè)的投入機制，按照中央、省、州、縣財政支出事權責任，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等民生資金有效保障。強化醫(yī)療保障重點項目尤其是支撐體系建設項目儲備，積極爭取各級財政加大資金投入力度，保障醫(yī)療保障重大項目的實施。加大醫(yī)療保障能力建設投入力度，保障醫(yī)保經(jīng)辦機構建設和正常運轉，提高醫(yī)保部門公共服務水平。?

??（三）加強宣傳引導?

??圍繞醫(yī)療保障法規(guī)政策、重大便民惠民舉措和“十四五”規(guī)劃重點工作，創(chuàng)新宣傳方式方法，引導輿論走向，有效提高人民群眾醫(yī)療保障法規(guī)政策普及率，充分保障人民群眾的知情權、參與權和監(jiān)督權。主動做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳，及時回應社會關切、提升醫(yī)療保障事業(yè)公眾形象；健全完善醫(yī)療保障宣傳工作機制，加強輿情監(jiān)測，提高輿論引導能力和水平，合理引導人民群眾對醫(yī)療保障的預期，為醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展提供輿論支持。加大對全民醫(yī)療保障的政策宣傳力度，加強基層宣傳，積極構建醫(yī)療保障宣傳新格局。加強醫(yī)療保障系統(tǒng)政務信息公開工作，推進重點領域信息公開。?

??（四）強化落實評估?

??建立規(guī)劃實施落實機制，明確責任單位、實施時間表和路線圖，建立規(guī)劃實施統(tǒng)計監(jiān)測評估機制，監(jiān)測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善優(yōu)化政策。積極爭取各方面對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展政策、資金、項目等方面的支持，促進各項目標如期完成。?