局機(jī)關(guān)各科室，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局，市醫(yī)療保障基金中心、市醫(yī)療保障基金監(jiān)測中心：
??? 經(jīng)研究，現(xiàn)將《2024年泉州市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
泉州市醫(yī)療保障局
2024年3月18日
2024年泉州市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)
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??2024年，全市醫(yī)療保障工作堅(jiān)持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，落實(shí)全國、全省醫(yī)療保障工作會議要求，按照市委、市政府有關(guān)工作部署，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，鞏固拓展主題教育和“深學(xué)爭優(yōu)、敢為爭先、實(shí)干爭效”行動成果，緊緊圍繞醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，以推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，持續(xù)深化醫(yī)療保障各項(xiàng)改革，統(tǒng)籌兼顧好醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展和醫(yī)?；鸢踩詫?shí)干實(shí)績服務(wù)“海絲名城”建設(shè)。
??一、堅(jiān)持?；踞t(yī)保定位，著力健全多層次醫(yī)療保障體系
??（一）鞏固拓展全民參保成果。一是用好用活“一人一檔”平臺。夯實(shí)完善全民參?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫，發(fā)揮好參保單位醫(yī)保專員和醫(yī)保網(wǎng)格員常態(tài)化跟進(jìn)維護(hù)管理參保信息作用，形成精準(zhǔn)全民參保計(jì)劃庫。優(yōu)化升級“一人一檔”平臺，探索實(shí)行“一企一檔”“一戶一檔”。高質(zhì)量完成國家醫(yī)保局交辦的在6月份前向全國推廣“一人一檔”工作任務(wù)。二是壓實(shí)參保擴(kuò)面屬地責(zé)任。根據(jù)省下達(dá)參保目標(biāo)，合理分解各縣參保指標(biāo)，壓實(shí)屬地政府參保擴(kuò)面責(zé)任，聚焦青壯年、在校大學(xué)生、兒童、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等人群，落實(shí)未參保人員戶籍地、常住地雙重參保動員責(zé)任。建立基本醫(yī)保參保擴(kuò)面激勵機(jī)制，確認(rèn)一批參保擴(kuò)面達(dá)標(biāo)單位、標(biāo)桿單位，充分發(fā)揮示范引領(lǐng)推動參保工作。三是完善參保繳費(fèi)工作。積極探索參保長效激勵約束機(jī)制，鼓勵群眾連續(xù)參保繳費(fèi)。優(yōu)化參保服務(wù)流程，協(xié)同稅務(wù)部門做好統(tǒng)一社會保險費(fèi)征收模式參保工作，推廣參保繳費(fèi)線上“一網(wǎng)通辦”、線下“一廳聯(lián)辦”，優(yōu)化新生兒參保模式，推廣使用職工醫(yī)保家庭共濟(jì)賬戶資金繳交醫(yī)保費(fèi)，積極商請稅務(wù)部門探索開展銀行代扣代繳醫(yī)保費(fèi)服務(wù)。
??（二）促進(jìn)“三重保障”有效銜接。一是完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。穩(wěn)妥有序推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，落實(shí)個人賬戶劃撥政策，建立職工門診醫(yī)療費(fèi)用綜合保障模式，推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店納入普通門診統(tǒng)籌。二是精準(zhǔn)提升醫(yī)保待遇水平。持續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇“補(bǔ)短板”，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇監(jiān)測，優(yōu)化政策措施，力爭城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%。發(fā)揮市級三級醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢，聯(lián)合開展慢病醫(yī)療保障服務(wù)調(diào)查研究，提升參保人慢病健康保障水平。推動實(shí)施藥品拆零銷售，探索實(shí)行最小單位醫(yī)保支付政策，杜絕醫(yī)藥浪費(fèi)。三是健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。加強(qiáng)與民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)健、殘聯(lián)等部門協(xié)同聯(lián)動，科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測，依申請落實(shí)綜合保障政策，增強(qiáng)救助時效性。積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障，支持泉州市醫(yī)療保障和醫(yī)療救助協(xié)會參與醫(yī)療救助、推動學(xué)科建設(shè)等工作。
??（三）發(fā)展多層次保障體系。一是積極完善生育保險政策措施。鞏固擴(kuò)大生育保險覆蓋面，探索職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員同步參加生育保險。加強(qiáng)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障，優(yōu)化完善產(chǎn)前相關(guān)檢查和住院分娩醫(yī)療費(fèi)用待遇政策，統(tǒng)籌均衡職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障水平。積極推動將適宜輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。二是積極推進(jìn)長期護(hù)理保險落地。根據(jù)國家、省醫(yī)保局長期護(hù)理保險制度頂層設(shè)計(jì)和工作部署，研究制定我市制度框架、籌資機(jī)制、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法，統(tǒng)籌推進(jìn)長期護(hù)理保險制度城鄉(xiāng)一體化均衡發(fā)展，建立“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一”具有泉州特色的長期護(hù)理保險體系。三是支持商業(yè)健康保險規(guī)范發(fā)展。支持引導(dǎo)商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保有序銜接，鼓勵政府定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展，配合做好個賬支付、經(jīng)辦服務(wù)、信息共享和監(jiān)管協(xié)同等工作。
??二、堅(jiān)持“藥價?！奔筛母铮ν卣股罨叭t(yī)”協(xié)同發(fā)展治理
??（四）持續(xù)完善醫(yī)療服務(wù)價格管理。整體謀劃醫(yī)療服務(wù)價格管理工作，主動適應(yīng)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展需要，統(tǒng)籌銜接分級診療、醫(yī)療控費(fèi)、醫(yī)保支付、薪酬制度、醫(yī)院運(yùn)營等改革，引導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)踐行落實(shí)公益性，形成綜合效應(yīng)。落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，嚴(yán)格按照設(shè)定的調(diào)整周期和觸發(fā)機(jī)制做好評估，符合條件的，及時在總量范圍內(nèi)有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。組織、指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新增和修訂醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目工作。
??（五）穩(wěn)步提升醫(yī)保支付改革效應(yīng)。一是鞏固提升縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鸫虬Ц陡母锍尚А２粩嗌罨笜?biāo)考核導(dǎo)向，推動縣域醫(yī)共體成員單位切實(shí)形成利益共同體，共同管好、用好醫(yī)?；?。督促落實(shí)醫(yī)保打包結(jié)余留用資金管理使用。二是優(yōu)化完善DRG支付方式改革政策。確定首批中醫(yī)DRG優(yōu)勢病組開展付費(fèi)改革，探索中醫(yī)醫(yī)院、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG付費(fèi)改革范圍，2024年底前實(shí)現(xiàn)DRG醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С龅?0%。三是縱深推進(jìn)多元復(fù)合支付方式改革。深化中醫(yī)特色優(yōu)勢門診病種醫(yī)保支付方式改革，積極推進(jìn)康復(fù)、慢性精神類疾病按床日支付方式改革。鼓勵和支持日間手術(shù)服務(wù)模式發(fā)展，組織開展日間手術(shù)醫(yī)保支付方式改革。
??（六）深入推進(jìn)藥耗集采擴(kuò)圍增效。一是常態(tài)化推進(jìn)藥品耗材集采。跟進(jìn)國家、省級、省際聯(lián)盟組織藥品耗材集采，開展第五批市級醫(yī)用耗材集采，2024年底前集采藥品、醫(yī)用耗材力爭分別擴(kuò)大至600種、40種以上。做好集采中選品種協(xié)議期滿接續(xù)工作，合并集采批次。探索組織遴選其他區(qū)域聯(lián)盟集采成果落地泉州。二是加強(qiáng)藥品耗材集采落地監(jiān)測。落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購監(jiān)測管理制度，按季度通報醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采序時完成進(jìn)度，協(xié)同藥監(jiān)部門加大對市級醫(yī)用耗材集采中選產(chǎn)品的質(zhì)量監(jiān)測力度。三是實(shí)施藥品耗材價格聯(lián)動。做好藥品耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，以集采中選產(chǎn)品醫(yī)保支付價格為基準(zhǔn)，促使非中選產(chǎn)品醫(yī)保支付價格加快向基準(zhǔn)價格靠攏。推動藥品耗材采購結(jié)果共享，鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店跟進(jìn)平臺采購。
??三、堅(jiān)持精細(xì)化重要抓手，著力提升醫(yī)保管理服務(wù)效能
??（七）加強(qiáng)基金精細(xì)化管理。一是強(qiáng)化基金收支管理?？茖W(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理和執(zhí)行。完善基金總額預(yù)算管理，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算約束。二是強(qiáng)化基金運(yùn)行監(jiān)測。加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測，常態(tài)化開展醫(yī)療保障形勢分析，科學(xué)研判基金運(yùn)行趨勢，健全基金運(yùn)行風(fēng)險評估、預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)政策落實(shí)效果評估。三是強(qiáng)化基金運(yùn)行績效管理。提升績效目標(biāo)管理能力，對標(biāo)國家基金運(yùn)行績效評價指標(biāo)和評價結(jié)果，開展基金運(yùn)行績效專項(xiàng)分析評估。
??（八）筑牢基金監(jiān)管安全防線。一是持續(xù)鞏固高壓態(tài)勢。綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段加強(qiáng)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管，健全完善部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，重點(diǎn)打擊虛假住院、掛床住院、體檢式住院、門診非治療購藥或囤藥，以及定點(diǎn)藥店醫(yī)?；鹛赚F(xiàn)等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂米晕夜芾碇黧w責(zé)任，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)人員的監(jiān)管，出臺實(shí)施醫(yī)師醫(yī)保支付資格管理措施，嚴(yán)厲懲戒違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。二是深化全流程智能監(jiān)管。推進(jìn)醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用，增補(bǔ)適應(yīng)泉州本地特色的規(guī)則，推動信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能基金監(jiān)管，持續(xù)提高非現(xiàn)場監(jiān)管能力，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保審核事前提醒，推進(jìn)醫(yī)保基金使用的事前、事中、事后一體監(jiān)管。三是推進(jìn)執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)。進(jìn)一步規(guī)范監(jiān)督檢查和案件辦理流程，定期梳理發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹭?fù)面清單。開展優(yōu)秀執(zhí)法案卷和辦案能手評選，探索建立區(qū)域執(zhí)法力量整合模式，舉辦2-3期基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)。四是協(xié)同做好醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。落實(shí)市級協(xié)作機(jī)制，做好問題線索移交和核查，確保完成集中整治各項(xiàng)任務(wù)。
??（九）打造醫(yī)保惠民暖心服務(wù)。一是推動醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化。貫徹《社會保險經(jīng)辦條例》，落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)清單制度，建立健全醫(yī)保結(jié)算清單制度，進(jìn)一步梳理完善醫(yī)保經(jīng)辦制度和規(guī)程。推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦人員綜合服務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)提升工作。二是推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。深化“數(shù)字賦能 醫(yī)保暖心”服務(wù)品牌建設(shè)，開展涉及醫(yī)保服務(wù)全領(lǐng)域軟硬環(huán)境提升專項(xiàng)行動，做好定點(diǎn)藥店、醫(yī)保服務(wù)站星級評定管理，開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)第三方評價。擴(kuò)大臺胞醫(yī)保健保雙向服務(wù)品牌效應(yīng)，深化閩臺醫(yī)保融合發(fā)展新路。發(fā)揮泉州市聚泉人才醫(yī)保服務(wù)中心作用，實(shí)施人才醫(yī)療保障“一站式”服務(wù)。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；颊咦≡貉航鹗杖。膭钣袟l件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“先診療，后付費(fèi)”，全面推廣“泉州信用醫(yī)?！?，切實(shí)減輕群眾看病就醫(yī)墊資經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三是提高群眾辦事便捷度。不斷健全基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，鞏固夯實(shí)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。全面推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦全流程數(shù)字化服務(wù)，推動更多醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)線上辦，落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算。推進(jìn)醫(yī)保碼與預(yù)防接種有機(jī)融合，落地實(shí)施“醫(yī)防一碼通”便民服務(wù)舉措。組織開展醫(yī)保局長、科長、主任“走流程、找堵點(diǎn)”活動，優(yōu)化醫(yī)保碼、醫(yī)保移動支付應(yīng)用流程，力爭醫(yī)保碼結(jié)算率達(dá)50%、醫(yī)保移動支付結(jié)算率達(dá)30%。四是加快醫(yī)保信息化建設(shè)。推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療保障服務(wù)信息平臺、慢病監(jiān)測和精準(zhǔn)服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)?；鹁?xì)化管理（業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化服務(wù)）、全景醫(yī)療保障數(shù)據(jù)港項(xiàng)目建設(shè)，打造“智慧醫(yī)保”展廳。
??四、堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，著力保障醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展
??（十）推進(jìn)模范機(jī)關(guān)建設(shè)。堅(jiān)持把黨的全面領(lǐng)導(dǎo)貫穿醫(yī)療保障工作全過程，堅(jiān)持不懈用習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想凝心鑄魂，當(dāng)好貫徹黨中央國務(wù)院、省委省政府和市委市政府決策部署的執(zhí)行者、行動派、實(shí)干家。鞏固拓展主題教育和“深學(xué)爭優(yōu)、敢為爭先、實(shí)干爭效”行動成果。
??（十一）強(qiáng)化法治平安建設(shè)。持續(xù)推進(jìn)法治政府建設(shè)，全面提高醫(yī)保工作法治化水平。加強(qiáng)平安醫(yī)保建設(shè)，強(qiáng)化信訪、保密、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)等安全。推動主管社會組織規(guī)范運(yùn)行，服務(wù)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展。高質(zhì)量辦好人大代表建議和政協(xié)提案，自覺接受人大、政協(xié)及社會各方監(jiān)督。
??（十二）打造清正廉潔醫(yī)保。堅(jiān)持嚴(yán)的主基調(diào)不動搖，強(qiáng)化權(quán)力運(yùn)行監(jiān)督，定期組織開展全市醫(yī)療保障系統(tǒng)干部廉政風(fēng)險點(diǎn)排查工作，健全單位采購內(nèi)控制度。推進(jìn)新時代醫(yī)保廉潔文化建設(shè)，開展廉政建設(shè)警示教育活動，鍥而不舍落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神和省、市實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定，持之以恒糾四風(fēng)、樹新風(fēng)，大力弘揚(yáng)“四下基層”“四個萬家”“馬上就辦、真抓實(shí)干”優(yōu)良作風(fēng)。
??（十三）加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)。以培養(yǎng)忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)醫(yī)保干部隊(duì)伍為目標(biāo)，全面加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)干部能力建設(shè)?；I建泉州市醫(yī)療保障學(xué)院，發(fā)揮其人才培訓(xùn)和能力建設(shè)的作用，開展涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域培訓(xùn)。發(fā)揮正向激勵機(jī)制作用，樹立鮮明導(dǎo)向，堅(jiān)持憑實(shí)績用干部，健全完善容錯糾錯工作機(jī)制，讓愿擔(dān)當(dāng)、敢擔(dān)當(dāng)、善擔(dān)當(dāng)在全市醫(yī)療保障系統(tǒng)蔚然成風(fēng)。
??（十四）營造良好輿論氛圍。認(rèn)真履行意識形態(tài)工作責(zé)任，研究制定我市醫(yī)保部門網(wǎng)絡(luò)輿情辦理工作機(jī)制，形成輿情應(yīng)對處置的閉環(huán)。抓好醫(yī)保宣傳和輿情引導(dǎo)，精心策劃更多接地氣的宣傳活動，用群眾喜聞樂見的方式做好宣傳，講好醫(yī)保故事、傳遞醫(yī)保力量，展現(xiàn)醫(yī)保惠民暖民便民良好形象。