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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），區(qū)政府有關部門，有關單位：

《開州區(qū)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021—2025年）》已經區(qū)政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

重慶市開州區(qū)人民政府辦公室

2022年4月6日

（此件公開發(fā)布）

開州區(qū)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃

（2021—2025年）

“十四五”時期是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，也是開州區(qū)立足成渝地區(qū)雙城經濟圈和“一區(qū)兩群”建設，努力實現“一極兩大三區(qū)”戰(zhàn)略目標的關鍵時期。為進一步推進醫(yī)療保障高質量發(fā)展，保障人民健康，促進共同富裕，依據《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021—2025年）》《開州區(qū)國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標綱要》，制定本規(guī)劃。規(guī)劃期為2021—2025年，展望至2035年。

一、發(fā)展基礎

區(qū)委、區(qū)政府高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”期間，認真貫徹落實黨中央、國務院和市委、市政府醫(yī)療保障工作的決策部署，組建區(qū)醫(yī)保局，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，全區(qū)醫(yī)療保障改革發(fā)展取得積極進展，多層次醫(yī)療保障制度體系框架基本形成，醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。醫(yī)療保障工作為決勝脫貧攻堅，抗擊新冠肺炎疫情，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。開州率先在全市建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控平臺，代表重慶市接受國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”項目驗收，取得優(yōu)秀等次，獲得國家及市醫(yī)保局通報表彰。

制度體系更加完善。以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度更加完善，生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，城市定制型商業(yè)健康保險加快探索。

體制機制日益健全。初步建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制，醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用初步顯現，醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，形成以總額控制付費為主，單病種結算、按人頭付費等多種方式相結合的復合支付制度，按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革成為全市首批試點區(qū)縣并順利推進。醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整機制基本建立，醫(yī)保定點醫(yī)療機構、醫(yī)保定點零售藥店（以下統(tǒng)稱醫(yī)保定點醫(yī)藥機構）協(xié)議管理更加規(guī)范，對醫(yī)藥體系良性發(fā)展的引導和調控作用明顯增強，門診用藥保障機制普遍建立。

重點改革成效顯著。藥品集中帶量采購工作實現常態(tài)化，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革破冰，藥品交易采購機制更加完善，全區(qū)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購降價54%左右，累計節(jié)省費用約3341萬元。公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成全面取消，醫(yī)療服務項目價格合理調整機制初步形成?；鸨O(jiān)管制度體系改革持續(xù)推進，監(jiān)管手段不斷拓展，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著，“萬達開”川渝統(tǒng)籌發(fā)展示范區(qū)醫(yī)療保障戰(zhàn)略合作、“萬開云”同城化發(fā)展基金聯(lián)合監(jiān)管扎實推進，綜合監(jiān)管格局基本形成。西南五省（區(qū)、市）門診特病異地就醫(yī)費用直接結算試點有序推進。

基礎支撐不斷夯實。醫(yī)療保障信息化、標準化建設取得突破，醫(yī)療保障信息系統(tǒng)順利遷移“上云”，醫(yī)療保障信息國家平臺在全區(qū)上線運行，醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準和醫(yī)保電子憑證推廣應用。執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障法治基礎持續(xù)夯實。建立醫(yī)療保障經辦服務清單制度，推進服務智能化、適老化。建立醫(yī)?；鹂冃Ч芾碇贫?，出臺《重慶市開州區(qū)醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)療機構考核辦法》，基金預算和績效管理持續(xù)加強。

疫情應對積極有效。新冠肺炎疫情發(fā)生后，及時預付專項醫(yī)保基金，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。創(chuàng)新醫(yī)療費用結算管理，對疑似或確診病例實行“即參即享”政策。推行異地就醫(yī)網上、掌上、電話等多渠道備案，優(yōu)化門診特病辦理模式。實施參保費用減征緩繳政策，為企業(yè)減征1182余萬元，緩征金額達5500余萬元。及時調整新冠病毒核酸檢測、抗體測定項目價格，將符合條件的新冠病毒“應檢盡檢”費用納入醫(yī)保報銷，新冠病毒疫苗接種實行全民免費，醫(yī)保支付全區(qū)新冠病毒疫苗接種注射費2000多萬元。

群眾獲得感持續(xù)增強?；踞t(yī)療保險覆蓋161.37萬人（含區(qū)外參保），參保率穩(wěn)定在95%以上，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩(wěn)定在89.95%和65.89%，高于全市平均水平6.95個百分點和0.89個百分點?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結算全面推開，全區(qū)累計結算16486人次，醫(yī)?；鹬Ц?2873.23萬元。門診費用跨省直接結算穩(wěn)步試點，異地就醫(yī)備案服務更加便捷。高質量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)，助力因病致貧家庭精準脫貧，基本醫(yī)療有保障目標全面實現?；踞t(yī)療保險（含生育保險）五年累計支出55.78億元，2020年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例下降到28.84%。

當前，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化影響更加復雜，基金運行風險不容忽視，對完善醫(yī)療保障制度政策提出更高要求。我區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題仍然較為突出，政策制度還不夠完善，多層次醫(yī)療保障體系有待進一步加強，醫(yī)療保障不能完全適應人口發(fā)展需求。但也要看到，以習近平同志為核心的黨中央十分關心重慶發(fā)展，直轄市體制和醫(yī)保統(tǒng)籌優(yōu)勢顯著，治理效能提升，醫(yī)療保障制度框架日益完善，管理服務日趨精細，醫(yī)療保障改革共識不斷凝聚，尤其是隨著共建“一帶一路”和長江經濟帶發(fā)展、新時代西部大開發(fā)、成渝地區(qū)雙城經濟圈建設等國家戰(zhàn)略深入實施、市級醫(yī)?；饘Α皟扇骸钡貐^(qū)支持力度不斷加大，將為我區(qū)醫(yī)療保障高質量發(fā)展帶來更多有利條件。

二、總體要求

（一）指導思想。

更加緊密地團結在以習近平同志為核心的黨中央周圍，全面貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，高舉中國特色社會主義偉大旗幟，深入貫徹習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài)，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經濟圈建設等重要指示要求。堅持系統(tǒng)觀念，統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局、協(xié)調推進“四個全面”戰(zhàn)略布局。緊緊圍繞建設“一極兩大三區(qū)”戰(zhàn)略定位，立足新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、融入新發(fā)展格局、推動高質量發(fā)展。按照黨中央、國務院和市委、市政府關于醫(yī)療保障工作的決策部署及區(qū)委、區(qū)政府工作要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施健康開州戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進醫(yī)療保障制度改革，以體制機制創(chuàng)新為動力，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側管理和醫(yī)藥服務供給側改革并重，充分發(fā)揮大數據智能化引領作用，健全完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅持以人民健康為中心。堅持健康優(yōu)先、共享發(fā)展，著力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

——堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學合理確定保障范圍和標準，厘清待遇支付邊界，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險，推動醫(yī)療保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應。

——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領域和相關領域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應的機制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調推進，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。深化“萬達開”川渝統(tǒng)籌發(fā)展示范區(qū)醫(yī)療保障戰(zhàn)略合作、“萬開云”醫(yī)療保障同城化發(fā)展。

——堅持精細管理、優(yōu)質服務。深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并行，推動公共服務標準化、規(guī)范化、便利化，多渠道、全方位構建高效、便捷、優(yōu)質的醫(yī)保公共服務，大力提升適老化水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

——堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，統(tǒng)籌商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助等社會力量，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，積極推進政府購買社會力量服務模式，調動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。

（三）發(fā)展目標。

到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成并落實待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升?！叭f達開”川渝統(tǒng)籌發(fā)展示范區(qū)、“萬開云”同城化醫(yī)療保障協(xié)調發(fā)展全面實現。

——建設公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經濟社會發(fā)展水平更加適應，公共服務更加可及，制度間、人群間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強化，人民群眾醫(yī)療費用負擔有效減輕。

——建設法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度規(guī)范化程度明顯提升，醫(yī)療保障行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)保治理法治化水平顯著提高。醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理更加透明高效，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。

——建設安全醫(yī)保?；鸨O(jiān)管制度更加完善，基金預算績效管理更加科學，績效評價更加精細，基金運行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫(yī)療保障安全網更加密實。

——建設智慧醫(yī)保。醫(yī)保智能監(jiān)管平臺作用充分發(fā)揮，智慧醫(yī)保內涵不斷豐富，醫(yī)保人才隊伍建設進一步加強。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，醫(yī)保信息系統(tǒng)全面建成并安全運行，“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務不斷完善，智能監(jiān)控全面應用，醫(yī)保大數據智能化綜合治理能力顯著提升。醫(yī)保經辦政務服務數字化穩(wěn)步推進，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結算更加便捷。

——建設協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)保支付方式改革、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)藥服務價格調整在深化醫(yī)改中的作用有效發(fā)揮，醫(yī)藥服務供給側改革協(xié)同推進，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展。醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務價格調整更加靈敏有度。

專欄1“十四五”時期開州區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展主要指標

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。

②指住院費用跨省直接結算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。

展望2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。

三、構建多層次醫(yī)療保障制度體系

堅持公平適度、穩(wěn)健運行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度。鼓勵支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等協(xié)調發(fā)展。

（一）提升基本醫(yī)療保險參保質量。

依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。針對學生、新生兒、靈活就業(yè)人員、繳費中斷人員等，分類落實參保政策，鼓勵靈活就業(yè)人員根據自身實際參加職工醫(yī)保，優(yōu)化完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。細化落實困難群眾分類資助參保政策。

精準實施參保擴面。建立健全醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人力社保、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務、殘聯(lián)等部門和單位的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態(tài)查詢。依托國家醫(yī)保信息平臺，清理無效、虛假、重復數據，實時識別參保人參保繳費狀態(tài)，提升參保質量。落實全民參保計劃，根據常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在就業(yè)地、常住地參保，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化參保繳費服務。貫徹落實醫(yī)療保險費征收體制改革，加強部門協(xié)作，提高征繳效率。以農民工、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點，加強參保服務。優(yōu)化城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保繳費服務，加強醫(yī)保、稅務部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，拓展豐富參保繳費便民渠道。根據上級統(tǒng)一部署，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費方式。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)便捷服務工作。

（二）落實基本醫(yī)療保障待遇保障機制。

促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。落實職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障機制，提升待遇保障水平。執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目目錄，厘清支付范圍和支付標準，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保障的基本制度、基本政策。

穩(wěn)步提升待遇保障水平。根據經濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，逐步提高門診待遇保障水平。穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險住院待遇，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，完成職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革任務。做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。完善“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。

規(guī)范補充醫(yī)療保險。貫徹執(zhí)行職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險等制度，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。

統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。健全救助對象及時精準識別機制，加強部門信息共享，實現救助對象范圍、參保資助標準、救助待遇水平、經辦管理服務、救助基金監(jiān)管“五統(tǒng)一”。全面落實救助對象分類資助參保和分層分類救助政策，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，協(xié)同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯(lián)網個人大病求助平臺監(jiān)管，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

專欄2重大疾病救助工程

1．建立救助對象及時精準識別機制，加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。

2．強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，依申請落實綜合保障政策。

3．引導合理診療，促進有序就醫(yī)，嚴控不合理醫(yī)療費用。

4．夯實醫(yī)療救助托底保障，發(fā)展商業(yè)健康保險，建立健全引導社會力量參與機制，促進慈善醫(yī)療救助發(fā)展，規(guī)范發(fā)展醫(yī)療互助，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風險。

有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。優(yōu)化救助對象資助參保政策，分類調整醫(yī)療保障傾斜政策，堅決治理過度保障，將脫貧攻堅期間開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金逐步統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡。健全農村低收入人口參保臺賬，做好分類資助參保工作，加強部門數據及時精準對接共享，建立防范化解因病致貧返貧動態(tài)監(jiān)測及精準幫扶機制。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農村醫(yī)療保障和健康管理水平。

貫徹執(zhí)行重大疫情醫(yī)療保障制度。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。建立重大疫情醫(yī)保基金預付機制，落實重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，提升醫(yī)保基金對重大疫情醫(yī)療救治支付能力。嚴格執(zhí)行國家對特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。探索醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務資金統(tǒng)籌使用，對基層醫(yī)療機構實施差別化支付政策，實現公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。

落實生育保險政策措施。繼續(xù)做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施有關工作，加強基金管理，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。

（三）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。

貫徹實施責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，落實醫(yī)?；鸲嗲阑I資機制。嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數，實行動態(tài)調整。優(yōu)化基金結構，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由個人繳費，繳費標準參照國家標準并結合重慶市經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入確定，政府按規(guī)定給予補助。建立繳費與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫(yī)療救助的投入。

執(zhí)行基金市級統(tǒng)籌制度。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，強化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務監(jiān)管。推進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率。

提升基金預算管理水平。根據經濟發(fā)展水平、醫(yī)療費用合理增長趨勢、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力等因素，科學編制醫(yī)療保障基金收支預算。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結果運用。加強基金精算管理，構建收支平衡機制，建立健全基金運行風險評估預警機制，促進基金中長期可持續(xù)。探索開展醫(yī)療聯(lián)合體基金預算試點。

（四）支持商業(yè)健康保險發(fā)展。

鼓勵產品創(chuàng)新。支持商業(yè)保險機構開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，支持將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用和老年人常見慢性病納入商業(yè)健康保險保障范圍。

完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險責任邊界，支持商業(yè)保險機構開發(fā)與職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相銜接的普惠性商業(yè)健康保險產品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。探索推動基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險“一站式”結算。

加強監(jiān)督管理。建立基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險信用管理協(xié)同機制，將醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌納入監(jiān)控范圍，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。

（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。

推進醫(yī)療互助制度建設，強化監(jiān)督管理，支持工會等社會團體、互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求。加強醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，發(fā)揮協(xié)同效應，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔，提高服務保障能力。

（六）穩(wěn)步推進長期護理保險試點。

適應我區(qū)經濟社會發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，全面推行長期護理保險制度，重點解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護理保障需求。優(yōu)化長期護理保險籌資結構，按照統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經辦服務體系，引入商業(yè)保險機構等社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)商業(yè)長期護理保險產品。

四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

發(fā)揮醫(yī)保支付、價格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進醫(yī)療保障與醫(yī)療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務和更加優(yōu)質便捷的醫(yī)療保障。

（一）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制。

落實醫(yī)保藥品目錄調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術進步需要，落實動態(tài)調整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄機制，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構院內制劑、中藥飲片等按規(guī)范程序納入醫(yī)保支付范圍。加強對國家醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測，全面貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保藥品支付標準和醫(yī)保藥品管理政策。

加強醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，落實動態(tài)調整機制，對適應臨床需求、應用普遍、效果可靠、群眾需要的醫(yī)用耗材目錄進行動態(tài)增補，保證目錄的適用性和長遠性。落實醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，引導規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)用耗材合理使用。

提升醫(yī)療服務項目管理水平。完善醫(yī)保醫(yī)療服務項目范圍管理，明確醫(yī)療服務項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為。在規(guī)范明細、統(tǒng)一內涵的基礎上，逐步建立科學、公正、透明的醫(yī)療服務項目準入和動態(tài)調整機制，促進醫(yī)療服務新技術有序發(fā)展。支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。實施按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，逐步擴大按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫(yī)療機構數量。到2025年，DRG支付方式涵蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，實現病種、醫(yī)保基金全覆蓋。根據國家技術規(guī)范，進一步完善我區(qū)醫(yī)保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等醫(yī)保支付政策。建立和完善緊密型區(qū)縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付政策。配套職工醫(yī)保門診共濟保障機制建設，及時落實深化門診支付方式改革政策，引導合理就醫(yī)，促進基層首診。探索實施符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，在充分論證的基礎上，符合條件的中醫(yī)優(yōu)勢病種可實行按療效價值付費。結合醫(yī)保支付方式改革，探索適宜的醫(yī)療服務與藥品分開支付形式。

專欄3多元復合醫(yī)保支付方式主要類型及改革方向

1．醫(yī)?；鹂傤~預算管理。積極探索將點數法與總額預算管理相結合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內）醫(yī)?；鹂傤~預算代替具體醫(yī)療機構總額控制。

2．按病種付費。重點推進按疾病診斷相關分組付費工作，完善技術規(guī)范和病種庫，形成本地化的病種庫，加強基礎數據測算和質量監(jiān)控，不斷提高付費精準度。

3．按床日付費。對于精神疾病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費的方式。

4．按人頭付費。推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普通門診按人頭付費與家庭醫(yī)生簽約服務相結合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案，評估指標明確的慢性病按人頭付費，加強慢性病管理。

5．按項目付費。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用按項目付費。

健全對定點醫(yī)藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務支付、區(qū)內就醫(yī)與轉外就醫(yī)等情況，強化調查研究，完善分層次分類別預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。完善醫(yī)保經辦機構按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。

加強醫(yī)保定點管理。全面實施醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理辦法，優(yōu)化定點管理流程。擴大定點覆蓋面，根據基金承受能力，結合參保群眾就醫(yī)需求，科學合理有序規(guī)劃本地區(qū)定點醫(yī)藥服務資源配置，將更多符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點范圍。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構結算、清算考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質量、政策執(zhí)行和費用控制考核評價。建立醫(yī)保定點醫(yī)藥機構退出機制。

（二）改革完善醫(yī)藥價格形成機制。

持續(xù)推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。全面落實國家和市級組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，常態(tài)化、制度化開展我區(qū)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，有效降低臨床用量大、采購金額高、競爭充分的藥品和高值醫(yī)用耗材的價格。推進醫(yī)?；鹋c集中采購醫(yī)藥企業(yè)直接結算，落實醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。落實與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式，鼓勵和引導村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社會辦醫(yī)療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。

落實藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。全面落實公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測、交易價格信息共享制度，定期監(jiān)測藥品和醫(yī)用耗材價格變化情況，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，實施醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露等管理工具，依法依規(guī)實行動態(tài)守信激勵和失信懲戒，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展。

穩(wěn)妥有序推進醫(yī)療服務價格改革。按照上級統(tǒng)一部署，強化醫(yī)療服務價格管理，執(zhí)行定調價規(guī)則，優(yōu)化定調價程序，建立適應經濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。加強醫(yī)療服務項目價格管理，完善醫(yī)療服務項目價格準入和退出機制，簡化新增醫(yī)療服務價格申報流程，加快受理初核，促進醫(yī)療技術創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用，積極支持我區(qū)醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展。加強公立醫(yī)療機構價格和成本監(jiān)測，完善價格監(jiān)測機制。落實總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。

（三）加快健全基金監(jiān)管體制機制。

建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，深化“萬達開”和“萬開云”醫(yī)?；鹇?lián)合檢查工作機制。健全“雙隨機、一公開”檢查機制，制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查隨機抽查事項清單，建立執(zhí)法檢查人員名錄庫。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查。執(zhí)行重慶市醫(yī)療保障局出臺的購買第三方服務參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管辦法，引入商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

專欄4醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋工程

1．系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，應用大數據手段，實現全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。

2．現場檢查全覆蓋。堅持每年開展1次全覆蓋式現場監(jiān)督檢查。

3．專項檢查全覆蓋。聯(lián)合有關部門組織開展專項檢查，專項檢查范圍覆蓋全區(qū)所有定點醫(yī)院。

4．社會監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、網站、微信等舉報渠道，完善舉報獎勵機制，舉報線索凡接必查，查實必獎。動員社會力量參與監(jiān)管，強化社會監(jiān)督員隊伍建設。

5．監(jiān)管責任全覆蓋。加強執(zhí)法檢查隊伍及設備設施建設；加強醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計等部門以及紀檢監(jiān)察機關的協(xié)同配合，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機制。

全面建立智能監(jiān)控制度。全面推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設，建立完善綜合監(jiān)管信息系統(tǒng)，實現大數據實時動態(tài)智能監(jiān)控。對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構進行實時全過程監(jiān)控，多維度分析醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用使用情況，建立動態(tài)預警指標體系，實現對醫(yī)藥服務行為的事前提示、事中監(jiān)控預警和事后責任追究。運用大數據、人工智能等技術建立打擊欺詐騙保風險控制模型，實現醫(yī)保智能監(jiān)管能力提升。進一步推進“兩試點一示范”成果應用，將所有定點醫(yī)療機構的住院和門診統(tǒng)一納入智能監(jiān)控范圍。

專欄5醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能監(jiān)控

建立醫(yī)療保障信用管理制度。建立醫(yī)保定點醫(yī)藥機構、參保人員和醫(yī)師、藥師、護士醫(yī)保信用記錄、信用評價制度。將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理、信用信息公開等相關聯(lián)，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。嚴格執(zhí)行國家和重慶市藥品和醫(yī)用耗材生產流通企業(yè)等信用評價、信用承諾制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展自律建設，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

健全綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)療保障管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結果協(xié)同運用。建立健全醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門綜合監(jiān)管協(xié)調機制，對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依規(guī)依紀依法嚴肅處理。加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。

完善社會監(jiān)督機制。廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構建基金安全防線，促進形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢，實現政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。落實要情報告制度，定期向社會曝光基金監(jiān)管典型案件。建立信息披露制度，醫(yī)療保障經辦機構定期向社會公布基金收支、結余和收益情況，定點醫(yī)藥機構向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。

（四）協(xié)同建設高效的醫(yī)藥服務供給體系。

優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，加強分級診療體系建設，強化基層醫(yī)療服務體系建設，配合推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等級評審和社區(qū)醫(yī)院、農村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心、星級村衛(wèi)生室建設。促進醫(yī)保定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強化中醫(yī)藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預方案。支持兒科、老年醫(yī)學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫(yī)療服務發(fā)展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展。促進完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫(yī)療服務、互聯(lián)網診療服務、互聯(lián)網藥品配送、上門護理服務等醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術的合理運用。

提高醫(yī)藥產品供應和安全保障能力。充分利用重慶藥品交易所醫(yī)藥產品采購平臺，推進公立醫(yī)療機構和參與集中采購管理的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構“陽光采購”。推進醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材追溯體系建設，保證醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材安全。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對機制，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度。加強對短缺藥品價格監(jiān)測，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。推動集中帶量采購中選企業(yè)按要求報告產能、庫存和供應情況，保障集中采購藥品和醫(yī)用耗材供應。落實國家醫(yī)保談判藥品在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構“雙通道”供應保障機制，持續(xù)優(yōu)化“雙通道”用藥經辦服務，提升談判藥品供應保障水平。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉。

強化協(xié)商共治機制。探索第三方機構參與醫(yī)保協(xié)商共治工作機制，健全醫(yī)保部門、參保人代表、醫(yī)療保險研究會、醫(yī)學會、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業(yè)等參加的協(xié)商機制。

五、構筑堅實的醫(yī)療保障服務支撐體系

聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，著力健全經辦管理服務體系，提升醫(yī)療保障基礎支撐能力，不斷增強服務效能。

（一）健全醫(yī)療保障公共服務體系。

加強經辦服務體系建設。加快推進醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化，統(tǒng)一經辦規(guī)程，簡化服務流程，規(guī)范服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，強力推進市級醫(yī)療保障服務示范工程建設，爭創(chuàng)國家級標準化窗口和示范點。建立覆蓋區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務網絡。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）公共服務中心、村（社區(qū)）便民服務中心，推進醫(yī)保經辦服務向基層延伸，提高服務可及性。在經辦力量配置不足的情況下，以政府購買服務等方式，補齊基層醫(yī)療保障公共服務能力配置短板。加強經辦管理服務機構內控機制建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任，建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經辦管理服務能力和效率。

專欄6醫(yī)療保障服務示范工程

提升服務質量。堅持傳統(tǒng)服務方式與新型服務方式“兩條腿”走路，實現線下服務便捷可及、線上服務及時高效，不斷提升醫(yī)保服務適老化水平。深化醫(yī)保服務“最多跑一次”改革，推行醫(yī)保經辦服務窗口“綜合柜員制”和多層次醫(yī)療保障“一站式”結算。持續(xù)推進醫(yī)保公共服務事項“網上辦”“掌上辦”，拓展線上服務渠道。強化跨區(qū)域醫(yī)療保障經辦服務協(xié)作，推動高頻事項“跨省通辦”“川渝通辦”事項落地實施，擴大“全渝通辦”事項范圍。暢通醫(yī)保咨詢服務渠道，實現與“12345”政務服務便民熱線相銜接，探索實施“視頻辦”。健全政務服務“好差評”制度。

專欄7醫(yī)療保障服務提升工程

1．健全政務服務“好差評”制度。建立差評和投訴問題調查核實、督促整改和反饋機制。健全政務服務激勵約束機制，及時公開政務服務情況、評價結果及整改情況等政務服務評價信息。

2．推行醫(yī)保經辦服務窗口“綜合柜員制”。推行“前臺一窗受理、后臺分級審核、限時統(tǒng)一反饋”的綜合柜員制經辦模式，公共服務事項“即時受理、限時辦結”。

3．高頻服務事項跨地區(qū)通辦。打破地域限制，統(tǒng)一“跨省通辦”“川渝通辦”“全渝通辦”服務事項業(yè)務規(guī)則和標準，確保無差別受理、同標準辦理。

4．提升全流程數字化服務水平。推動人工智能、大數據、物聯(lián)網、云計算、區(qū)塊鏈等新技術運用，探索發(fā)展診間結算、床邊結算、線上結算，推進醫(yī)療電子票據使用，探索建立慢性病互聯(lián)網診療、第三方藥品配送上門等服務新模式。

5．提升適老服務水平。加強經辦服務大廳建設和窗口管理，合理布局基層服務網點，配備引導人員，提供咨詢、指引等服務，保留傳統(tǒng)服務方式，暢通并拓寬為老年人代辦的線下服務渠道，優(yōu)化完善無障礙服務設施，開辟老年人優(yōu)先辦理綠色通道。提供預約服務、應急服務，積極推廣基層服務點“一站式”服務。優(yōu)化老年人網上辦事服務體驗，針對老年人常用的“網上辦”“掌上辦”業(yè)務進行適老化改造，提供大字版、語音版等服務模塊，簡化使用步驟，優(yōu)化界面交互，增加操作提醒，有效解決老年人面臨的“數字鴻溝”問題。

完善異地就醫(yī)直接結算服務。加強異地就醫(yī)結算能力建設，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算流程，擴大異地就醫(yī)直接結算范圍，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結算服務。

健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。簡化和優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。推進互聯(lián)網醫(yī)保定點醫(yī)療機構、緊密型區(qū)縣域醫(yī)共體等新服務模式發(fā)展。貫徹落實互聯(lián)網醫(yī)院醫(yī)保定點服務協(xié)議，推進互聯(lián)網醫(yī)院線上醫(yī)保服務，強化互聯(lián)網醫(yī)院慢病管理能力，促進互聯(lián)網醫(yī)保服務規(guī)范健康發(fā)展，確?；ヂ?lián)網醫(yī)療服務規(guī)范有序、群眾就醫(yī)方便快捷、醫(yī)保基金支付安全高效。

探索經辦治理機制創(chuàng)新。推進經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門建設，發(fā)揮其聯(lián)結醫(yī)保服務與醫(yī)院管理的紐帶作用，建立經辦機構與醫(yī)藥機構定期溝通協(xié)商機制，加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障服務的關聯(lián)度和協(xié)調性。

統(tǒng)籌推進“萬達開”“萬開云”區(qū)域醫(yī)保協(xié)同發(fā)展。堅持“一體化規(guī)劃、組團式發(fā)展、協(xié)同性建設”統(tǒng)籌推進萬達開統(tǒng)籌發(fā)展示范區(qū)和萬開云醫(yī)療保障同城化發(fā)展，深化異地就醫(yī)直接結算、支付方式改革、醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務供給側改革、醫(yī)保公共服務管理等重點項目合作。按照“互聯(lián)互通、共建共享、減時提效、同城通辦”原則，創(chuàng)新“標準統(tǒng)一、相互授權、異地受理、結果互認”的“同城化”辦理醫(yī)療保障政務服務新模式，實現四地參保單位和群眾“就近協(xié)同辦，一次高效辦”，提升區(qū)域協(xié)同發(fā)展水平。

專欄8“萬達開”“萬開云”區(qū)域醫(yī)保協(xié)同發(fā)展項目

（二）強化法治支撐。

貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障法律法規(guī)。深入實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法律法規(guī)。搞好法律及政府規(guī)章的宣傳培訓工作。

規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。執(zhí)行醫(yī)療保障行政執(zhí)法程序規(guī)定、行政執(zhí)法過錯責任追究制度，統(tǒng)一執(zhí)法文書樣式，規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法自由裁量權。加強法治隊伍建設，提升醫(yī)療保障法制工作能力。

（三）推動安全發(fā)展。

強化基金管理。全面實施基金運行監(jiān)控，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風險，促進基金運行平衡。開展基金運行績效評價，壓實分級管理責任。

確保網絡和數據安全。落實網絡安全主體責任和數據分級分類管理要求，加強關鍵信息基礎設施安全保護，提升突發(fā)網絡安全事件應急響應能力，推進網絡安全常態(tài)化防控機制建設。

加強內部控制。梳理醫(yī)療保障內部管理和職權運行風險點，形成風險點分級預防和防控管理工作機制。建立健全內部控制工作機制，防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。強化責任追究，促進內控機制有效運行。

（四）加快醫(yī)保信息化建設。

全面應用國家醫(yī)療保障信息平臺。依托國家和市級政務服務平臺，實現跨地區(qū)、跨部門數據共享，探索建立醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康等部門信息共享機制。建立醫(yī)保大數據治理體系，加強對醫(yī)療保障信息基礎、計算數據、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理數據的采集、存儲、清洗、使用，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，保障醫(yī)保數據的真實性和可靠性，實現醫(yī)保大數據的聚合貫通，同時深度挖掘在線服務應用，提升醫(yī)療保障大數據綜合治理能力。

完善“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務。完善“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務定點協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系。

（五）有效發(fā)揮智能監(jiān)控平臺作用。

完善醫(yī)保智能監(jiān)控平臺功能。按照市局醫(yī)保智慧實驗室建設總體規(guī)劃，加強開州區(qū)醫(yī)保智能監(jiān)控平臺功能建設，完善醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則庫，場景監(jiān)控建設，利用大數據挖掘疑點數據，完善事前、事中監(jiān)控，將疑似違規(guī)數據前移，推送到定點醫(yī)療機構，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為。

推進場景監(jiān)控系統(tǒng)建設。在住院和門診應用視頻、可穿戴設備采集參?；颊邎D片、影像數據、生命活動體征數據，實現對參保患者就診行為和定點服務機構醫(yī)保服務行為的實時在線監(jiān)控，精準監(jiān)控。特別是加強住院患者在院行為的監(jiān)管，透析患者實時透析的行為規(guī)范，有效地防止冒名就診、掛床住院、虛構透析次數等騙取醫(yī)療保障基金的行為。

（六）健全標準化體系。

夯實標準化工作基礎。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進醫(yī)療保障部門與人力社保、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)等部門的工作銜接。向定點醫(yī)藥機構提供標準服務，加強醫(yī)療保障標準化服務人才培訓力度，提高標準化人才隊伍專業(yè)能力。

做好標準化貫徹實施。執(zhí)行醫(yī)療保障統(tǒng)一業(yè)務標準和技術標準，統(tǒng)籌推進國家醫(yī)療保障基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監(jiān)督標準清單落地實施。強化標準實施與監(jiān)督，推動醫(yī)療保障標準在醫(yī)保管理和服務領域規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。動態(tài)維護醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目分類與代碼等15項醫(yī)保業(yè)務信息編碼標準，全面應用國家醫(yī)保業(yè)務信息編碼標準。

六、做好規(guī)劃實施

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、各有關部門要始終堅持醫(yī)療保障工作正確的政治方向，確保本規(guī)劃各項任務落實到位。

（一）健全實施機制。

建立完善規(guī)劃實施監(jiān)測評估制度，制定規(guī)劃目標任務分解實施方案，強化目標指標管理、重點任務評估，將評估結果作為改進醫(yī)保工作和績效評價的重要依據。加強年度事業(yè)發(fā)展計劃編制工作，科學制定年度事業(yè)發(fā)展計劃。組織開展規(guī)劃動態(tài)監(jiān)測、中期評估和總結評估，監(jiān)測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善優(yōu)化政策。加大財政性資金對規(guī)劃重點任務、重大工程項目的保障力度，加強資金監(jiān)管和績效評價，提升資金使用效率。

（二）強化能力建設。

加強優(yōu)秀年輕干部培養(yǎng)選拔，建設高素質專業(yè)化人才隊伍，實施醫(yī)療保障干部全員培訓。建立體現醫(yī)療保障領域特點的人才評價機制，加大對先進單位和個人的表彰力度。加強監(jiān)督管理，弘揚優(yōu)良作風，增強規(guī)矩意識、服務意識，提升服務能力。

（三）營造良好氛圍。

加強醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓和業(yè)務指導，動態(tài)發(fā)布醫(yī)保改革措施和規(guī)劃實施情況。加強醫(yī)保文化建設，充分調動各方面力量支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。強化醫(yī)保工作宣傳，開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，增強醫(yī)保法治意識，提高政策和服務舉措知曉度，營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革發(fā)展的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革提供良好的發(fā)展環(huán)境。