??? 無錫市認真貫徹落實國家和省關(guān)于支付方式改革三年行動計劃的有關(guān)部署，堅持問題導(dǎo)向，著力破題攻堅，打造了以浮動費率法為代表的DRG付費改革無錫模式。2023年1月起，全市符合條件提供住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)全部實行DRG付費，按DRG付費基金支出占住院基金總支出的85%以上，病種覆蓋率達到100%，入組率達到99%以上，實現(xiàn)了DRG付費改革“四個全覆蓋”。
??改革推進過程中，無錫在筑牢數(shù)據(jù)根基、科學(xué)確定核心要素、凝聚改革合力的基礎(chǔ)上，重點構(gòu)建大數(shù)據(jù)下的DRG運行監(jiān)測為基礎(chǔ)，專項稽核為重點，績效考核為導(dǎo)向的三維過程管理體系，實現(xiàn)DRG付費風(fēng)險有效管控，凸顯醫(yī)保戰(zhàn)略購買的導(dǎo)向作用。
第一維度 健全DRG運行監(jiān)測體系
??構(gòu)建日常運行監(jiān)測體系，覆蓋DRG付費事前事中事后全流程。通過系統(tǒng)大數(shù)據(jù)篩選+人工疑點數(shù)據(jù)分析，不斷規(guī)范付費醫(yī)院行為，促進醫(yī)?；鸢踩行褂?。
??一是指標(biāo)構(gòu)建注重廣度和精度相結(jié)合
??日常運行監(jiān)測體系從基金整體運行、數(shù)據(jù)填報質(zhì)量、病組指標(biāo)變化、醫(yī)院績效指標(biāo)、患者個人負擔(dān)5個方面對DRG付費情況進行綜合監(jiān)測，并從全市、醫(yī)院等級和具體醫(yī)療機構(gòu)三個層次進行比對分析，整體指標(biāo)構(gòu)建既注重廣度，又聚焦精度，確保運行監(jiān)測結(jié)果客觀全面反映DRG付費工作實際情況，目前監(jiān)測指標(biāo)達137項。
??二是指標(biāo)分析注重橫向和縱向相結(jié)合
??除關(guān)注和歷史同期相比，還關(guān)注與橫向?qū)蛹?、機構(gòu)的比對情況。通過數(shù)據(jù)深挖，對運行指標(biāo)進行全面比較分析，醫(yī)保部門及時掌握DRG付費運行中出現(xiàn)的新情況、新變化、新問題。
??三是指標(biāo)應(yīng)用注重自律和他律相結(jié)合
??市醫(yī)保部門按季度出具DRG付費運行監(jiān)測報告，針對日常運行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的疑點問題，有針對性地向各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放預(yù)警函，督促醫(yī)療機構(gòu)及時對標(biāo)整改，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強對醫(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量等方面的管理，截至目前共向各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放預(yù)警函252份。
??第二維度 構(gòu)建DRG專項監(jiān)管體系
??構(gòu)建專項監(jiān)管體系，對違約違規(guī)行為零容忍。在DRG付費改革中，無錫始終注重加強基金運行監(jiān)管，結(jié)合臨床實際構(gòu)建DRG付費專項監(jiān)管規(guī)則，確?；鹬Ц兜侥睦铮O(jiān)管就跟進到哪里。
??一是強化日常協(xié)議管理
??在協(xié)議文本中增加DRG結(jié)算專項內(nèi)容，明確付費醫(yī)院的病案質(zhì)控、信息上傳、費用結(jié)算、監(jiān)管要點等DRG付費相關(guān)要求和規(guī)范，強化定點醫(yī)療機構(gòu)的履約意識，引導(dǎo)付費醫(yī)院按照協(xié)議約定提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為。
??二是突出人防+技防
??通過智能審核+專家核查相結(jié)合的方式，加強病歷稽核專項檢查，重點稽核付費醫(yī)院申報數(shù)據(jù)不實、高靠分組、分解住院、服務(wù)不足等情形，對于在日常運行監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的未整改的疑點，開展重點核實。
? ? ? ??三是嚴格基金合規(guī)使用
??對是否違反合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費等情形進行常規(guī)稽核，對違規(guī)違約行為零容忍。2022年累計完成住院病歷稽核檢查2.3萬份，共計追回違規(guī)金額及違約金合計1700余萬元。
第三維度 健全DRG績效考核體系
??構(gòu)建績效考核體系，發(fā)揮激勵約束作用?？冃Э己俗鳛镈RG付費的重要抓手，在改革推進中發(fā)揮“指揮棒”作用。
??一是制定DRG付費專項考核辦法
??根據(jù)DRG付費改革推進情況不斷完善績效考核指標(biāo)體系，從綜合管理、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率等七個維度對DRG付費醫(yī)院進行績效考核。
??二是完善績效考核流程
??在年度考核中新增現(xiàn)場測評環(huán)節(jié)，實行綜合測評與現(xiàn)場測評相結(jié)合，通過實地訪談、查看臺賬、系統(tǒng)統(tǒng)計等方式，從多個維度和角度完善考核流程，使考核結(jié)果客觀反映醫(yī)療機構(gòu)的實際情況。
??三是建立激勵約束機制
??將績效考核結(jié)果與醫(yī)保結(jié)算相掛鉤，形成獎優(yōu)罰劣的鮮明導(dǎo)向，引導(dǎo)付費醫(yī)院規(guī)范開展工作，保障基金安全和參保人員權(quán)益。