各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，各有關單位：
《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》已經(jīng)中共雅安市醫(yī)療保障局黨組2022年第6次會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
雅安市醫(yī)療保障局
2022年3月1日
雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則
第一條 ?為做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）工作，根據(jù)《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（雅辦發(fā)〔2021〕35號）（以下簡稱《辦法》），制定本實施細則。
第二條 ?《辦法》所稱最低生活保障家庭人員和特困供養(yǎng)人員，是指由民政部門認定符合相關規(guī)定的人員。
第三條 ?縣（區(qū)）人民政府負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保、基金籌集和征繳工作；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處具體負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保、基金征繳、信息變更、政策宣傳工作。
第四條 ?城鄉(xiāng)居民（除普通高校、職業(yè)院校全日制在校學生）在戶籍地（居住地）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處參保，由個人到戶籍地（居住地）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道、社區(qū)、村參保繳費。
普通高校、職業(yè)院校全日制在校學生由學校統(tǒng)一組織參保并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。
第五條? 因與單位解除勞動關系、享受失業(yè)保險待遇期滿、轉(zhuǎn)業(yè)退伍、市外醫(yī)保關系轉(zhuǎn)入（醫(yī)保關系無間斷）等人員，按醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)相關規(guī)定辦理參保登記。
第六條 ?新生兒自出生之日起90日內(nèi)，由其監(jiān)護人持戶口簿或身份證等相關材料到所屬地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦理參保繳費。
第七條 ?參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費后,未進入待遇享受期前因死亡、重復繳費、參加職工醫(yī)保或在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,可在終止相關城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關系的同時,依申請為個人辦理退費。待遇享受期開始后,暫停城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關系的,個人繳費不再退回。已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費補貼的救助對象辦理退費,需按規(guī)定退回已經(jīng)享受的參保繳費補貼,根據(jù)其需要終止的參保關系所在地繳費渠道依申請完成退費。
第八條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇是指在待遇享受期內(nèi)的參保人員享受住院、普通門診、特殊疾病門診、大病醫(yī)療保險或其他政策規(guī)定的醫(yī)療費用支付待遇。
第九條? 在待遇享受期內(nèi)的參保人員實現(xiàn)就業(yè)并參加職工基本醫(yī)療保險的，自享受職工基本醫(yī)療保險參保待遇之日起不同時享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇。
第十條? 在一個自然年度內(nèi)，參保人員符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用累計支付（除大病保險、普通門診及兩病門診外）不得超過當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額。
第十一條? 參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續(xù)且有基本醫(yī)療保險基金支付記錄的過程。
參保人員住院以出院日期計算起付標準、支付比例、住院次數(shù)、基金最高支付限額。如遇重大政策調(diào)整或定點醫(yī)療機構(gòu)級別調(diào)整的，應在執(zhí)行之日前進行費用結(jié)算，支付比例分段進行，起付標準進行補差。
第十二條? 按規(guī)定辦理了長期異地就醫(yī)的參保人員，在其常駐地住院的，其起付標準和支付比例按照雅安市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行；在其常駐地以外的省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或在四川省內(nèi)常駐地回雅安市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付標準為1000元，按第一、二檔繳費支付比例分別為55和60；在其常駐地以外的省外定點醫(yī)療機構(gòu)或在四川省外常駐地回雅安市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付標準為1200元，按第一、二檔繳費支付比例分別為45和50。
未辦理長期異地就醫(yī)的參保人員，在市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付標準為1000元，按第一、二檔繳費支付比例分別為55和60，在省外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付標準為1200元，按第一、二檔繳費支付比例分別為45和50。
第十三條? 參保人員在市外二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用參照市內(nèi)標準執(zhí)行。
第十四條 ?異地就醫(yī)人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療，在經(jīng)核準常駐地住院治療的，一個自然年度內(nèi)只計算一次起付標準，以參保人員該年度所住最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準執(zhí)行。
第十五條 ?住院人員出院帶藥實行限量管理，急性病最長為5日，慢性病最長為14日。凡超量帶藥、門診帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療及相關費用的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹁挥柚Ц?。
第十六條 ?參保人員住院床位費，按《雅安市醫(yī)療服務價格》二級病房三人間標準納入支付基數(shù)，結(jié)核病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及各級綜合醫(yī)院的結(jié)核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床按二級病房三人間標準上浮30標準納入支付基數(shù)；兒科、婦產(chǎn)科病床、腫瘤病床按二級病房三人間標準上浮10標準納入支付基數(shù)。監(jiān)護病房按《雅安市醫(yī)療服務價格》規(guī)定標準納入支付基數(shù)，層流病房按照監(jiān)護病房支付標準執(zhí)行，且不再支付住監(jiān)護病房、層流病房期間的普通病房費用。參保人員實際住院床位費未達到支付標準的，按實際發(fā)生費用納入支付基數(shù)。異地住院人員按照此支付標準執(zhí)行。
第十七條? 已定級定點民營醫(yī)療機構(gòu)設定的醫(yī)療服務項目收費標準高于我市同級公立醫(yī)療機構(gòu)收費標準的，按我市同級公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務項目收費標準納入支付基數(shù)；低于我市同級公立醫(yī)療機構(gòu)收費標準的，按實際收費納入支付基數(shù)。
未定級定點民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務項目收費標準高于我市二級乙等公立醫(yī)療機構(gòu)收費標準的，按我市二級乙等公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務項目收費標準納入支付基數(shù)；低于我市二級乙等公立醫(yī)療機構(gòu)收費標準的，按實際收費納入支付基數(shù)。
我市未確定醫(yī)療服務項目收費標準的，按照就醫(yī)地同級公立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務項目收費標準納入支付基數(shù)。
第十八條? 參保人員因病情需要輸血治療的，納入甲類費用按規(guī)定支付
第十九條 ?參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入出院手續(xù)；本人備案后可憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在市外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入出院手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應認真核對參保人員身份信息，杜絕冒名住院和掛名住院。
第二十條 ?參保人員因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費用視同一次住院醫(yī)療費用并按死亡時所在醫(yī)療機構(gòu)級別進行支付，由代辦人持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；醫(yī)院收費票據(jù)，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票；門急診費用清單；處方底方；參保人銀行賬戶信息；代辦人有效身份證件。如參保人社會保障卡遺失或注銷，可由被委托人提供銀行賬戶代為領取。
第二十一條? 參保人員應在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。因急診（須急癥）、搶救，可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)救治，待病情緩解后及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)診治，不符合規(guī)定發(fā)生的住院醫(yī)療費不予支付。
急診（須急癥）、搶救與住院治療不間斷的，急診（須急癥）、搶救期間發(fā)生的醫(yī)療費用列入與定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用一并結(jié)算，參保人員需提供以下資料：醫(yī)院收費票據(jù)，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票；門急診費用清單；處方底方；急診診斷證明。
第二十二條? 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院或特殊疾病門診就醫(yī)時，因定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制或病情需要，需到其他定點醫(yī)療機構(gòu)購藥、檢查、治療的，須由就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)科室填寫《外診外檢外購申報表》并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門審批，所發(fā)生的外診外檢外購醫(yī)療費用列入當次住院或特殊疾病門診醫(yī)療費用按規(guī)定一并結(jié)算，參保人員需提供以下資料：醫(yī)院收費票據(jù)，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票；門急診費用清單；處方底方。外診外檢所產(chǎn)生的相應費用超過申請醫(yī)療機構(gòu)收費標準的不予支付，符合收費標準的費用按規(guī)定進行報銷。
第二十三條? 參保人員的住院生育醫(yī)療費用參照生育保險規(guī)定定額支付標準按比例支付，第一檔按45支付，第二檔按50支付；若實際發(fā)生住院生育醫(yī)療費用未達到定額支付標準的45、50，按實際發(fā)生醫(yī)療費用在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬兄Ц丁Ｈ缟龝r有嚴重并發(fā)癥或其他嚴重疾?。ㄖ钢匕Y妊高癥，子癇或并發(fā)DIC，妊娠合并腎功衰，妊娠合并Ⅲ級心功以上心臟病，羊水栓塞，中央型前置胎盤，失血性休克等），并針對嚴重并發(fā)癥或嚴重疾病進行治療，其產(chǎn)生醫(yī)療費用按普通住院結(jié)算。
第二十四條? 參保人員發(fā)生意外傷害產(chǎn)生住院治療需結(jié)算時，應提供住院病歷；交通事故認定書或法院判決書或調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關材料復印件一份。
參保人在市外省內(nèi)發(fā)生意外傷害需要住院治療時，應由本人或其家屬（含相關人員）如實填寫《四川省省內(nèi)異地就醫(yī)外傷入院登記表》，并在入院3日內(nèi)將該登記表，連同病歷首頁、相關檢查報告等資料傳至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，陳舊傷情可提供本傷情任意一次就醫(yī)的結(jié)算單或首次辦理異地外傷入院備案時的資料復印件，參保地經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療機構(gòu)診斷及病人自述、承諾，對屬于支付范圍的外傷按相關規(guī)定進行登記備案并支付。
第二十五條 ?參保人員因第三人責任造成傷病，應提供公檢法部門出具的相關材料，超過第三人責任部分的醫(yī)療費用，經(jīng)項目付費計算后，按參保人員本人負擔比例由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第二十六條 ?參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院未即時結(jié)算時，持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理或其指定、委托的經(jīng)辦點按規(guī)定辦理費用結(jié)算：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；醫(yī)院收費票據(jù)，包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票；住院費用清單；出院記錄；參保人銀行賬戶信息；其它材料：因報銷情況需要，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在向參保人員說明情況后，可要求參保人員提供住院病歷全套復印件（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)鮮章）等；若參保人員還符合其他支付規(guī)定的還需按規(guī)定提供所需資料。
第二十七條 ?參保人員申請報銷異地住院醫(yī)療費用的，需持規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其指定、委托的經(jīng)辦點辦理并填寫《異地住院醫(yī)療費申請表》；委托他人辦理的，還需提交受委托人身份證原件及復印件。
第二十八條? 參保人員特殊疾病門診、普通門診就醫(yī)時憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證進行結(jié)算，就醫(yī)完畢，參保人員應及時結(jié)清個人負擔的費用。特殊疾病門診、普通門診及兩病門診管理按照相關規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條? 本實施細則自印發(fā)之日起施行，有效期至2027年2月1日，原《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》（雅醫(yī)保辦〔2020〕3號）同時廢止。