各縣（市、區(qū)）人民政府，武夷新區(qū)管委會(huì)，市人民政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各大中專院校：
為貫徹落實(shí)《福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（閩政辦〔2022〕2號(hào)）精神，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，加大職工醫(yī)保門診保障力度，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
一、總體要求
按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則，既盡力而為、又量力而行，在現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，健全和完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要政策措施
（一）完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌
2022年3月1日起，普通門診統(tǒng)籌起付線標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用700元，起付線標(biāo)準(zhǔn)以上、年度最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例為75%、退休人員為80%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加10個(gè)百分點(diǎn)進(jìn)行支付。
2022年3月1日起最高支付限額調(diào)整為醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用16000元。
在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付（不計(jì)入普通門診統(tǒng)籌起付線累計(jì)）。原有單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品支付政策不變。
（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種
職工醫(yī)保門診特殊病種種類，在原有基礎(chǔ)上調(diào)整為29個(gè)門診特殊病種。門診特殊病種參照住院管理和支付，起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為700元，最高支付限額與住院合并計(jì)算（高血壓、糖尿病門診特殊病種單列，額度均為6000元），統(tǒng)籌基金按住院報(bào)銷比例支付。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例支付（不計(jì)入門診特殊病種起付線累計(jì)）。
（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
逐步調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，2022年3月起，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：40周歲以下為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2.35%，40周歲以上為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2.6%；退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：70周歲以下按本人養(yǎng)老金的3%劃撥，70周歲以上按本人養(yǎng)老金的3.5%劃撥。2023年12月前，視基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，退休人員個(gè)人賬戶按南平市當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，由統(tǒng)籌基金定額劃入。
（四）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍
個(gè)人賬戶可以通過家庭共濟(jì)的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
三、同步提高城鄉(xiāng)居民保障待遇
2022年3月1日起，同步調(diào)整城鄉(xiāng)居民門診特殊病種種類、最高支付限額和普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)。
（一）調(diào)整門診特殊病種
南平市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種種類，在原有基礎(chǔ)上調(diào)整為32個(gè)門診特殊病種，門診特殊病種管理和支付按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。調(diào)整高血壓、糖尿病最高支付限額為各6000元。
（二）調(diào)整普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立普通門診統(tǒng)籌，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（不含診查費(fèi)）報(bào)銷比例調(diào)整為80%，單次基金支付限額30元，2022年度封頂線為基金支付240元，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)統(tǒng)籌基金支付部分與普通門診統(tǒng)籌共用一個(gè)年度封頂線。
今后，當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民參保個(gè)人繳費(fèi)新增部分的50%用于提高普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)。
四、完善配套機(jī)制
（一）優(yōu)化管理服務(wù)。建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇，加快醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（二）加強(qiáng)監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，并規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。
（三）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。建立并完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格適宜的藥品。
五、相關(guān)工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，各縣（市、區(qū)）政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。
（二）注重宣傳引導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）要廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，引導(dǎo)參保人員正確認(rèn)識(shí)增強(qiáng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的必要性和重要性。
（三）及時(shí)反饋輿情。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好輿論氛圍。執(zhí)行中遇到重大問題及時(shí)反饋南平市醫(yī)療保障局。
我市已發(fā)布的醫(yī)療保障待遇有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，均以本通知為準(zhǔn)。若今后省上出臺(tái)新政策，則嚴(yán)格按省上要求執(zhí)行。
南平市人民政府辦公室
2022年2月28日
（此件主動(dòng)公開）
抄送：市委辦公室、市委各部門，南平軍分區(qū)，各人民團(tuán)體。
市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室，市紀(jì)委監(jiān)委辦公室，
市法院，市檢察院。
各民主黨派南平市委員會(huì)。
南平市人民政府辦公室???????????????????2022年2月28日印發(fā)