??? 2022年以來,六盤水市緊盯DRG付費改革短板弱項,聚焦分組管理工作中突出問題,持續(xù)在做實分組評估、權(quán)重測算、數(shù)據(jù)驗算、問題整改上下功夫,不斷推動DRG付費改革向精細(xì)化、規(guī)范化發(fā)展。2023上半年,全市DRG付費醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組覆蓋率達(dá)91.24%,病例入組率達(dá)99.70%,項目付費金額62330.97萬元,DRG付費金額62788.73萬元,結(jié)付率達(dá)100.72%。
一、聚焦分組評估。對照國家醫(yī)保CHS-DRG分組方案入組規(guī)則和分組標(biāo)準(zhǔn),對本地分組器進(jìn)行校驗,將原1.0分組方案切換至1.1分組方案,采取本地醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)代入分組方式,對分組可行性、入組準(zhǔn)確性進(jìn)行評估,更新43個ADRG組名稱、新增15個ADRG、合并或拆分10個ADRG。目前,原13家實際付費醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組覆蓋率91.08%、新增擴(kuò)面醫(yī)療機(jī)構(gòu)57.64%,評估偏差在1%以內(nèi),確保分組方案更加貼合臨床實際。
二、聚焦要素測算。通過采集醫(yī)院醫(yī)療行為、服務(wù)能力與效率、資源消耗、基金收支等三年歷史數(shù)據(jù),在總額預(yù)算前提下進(jìn)行權(quán)重、費率測算,通過數(shù)據(jù)裁剪降低費用離散度,對照資源消耗與疾病嚴(yán)重程度情況調(diào)整單組權(quán)重,保證權(quán)重與病組難易度相匹配。如測算三級公立醫(yī)院2022年權(quán)重、費率時,通過數(shù)據(jù)裁剪,將CV>1病組數(shù)占比從30.95%下降至8.33%,有效減少病組費用離散程度,改善分組效能。
三、聚焦數(shù)據(jù)驗算。將醫(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)帶入測算出的付費標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)行回算驗算,根據(jù)險種、病組、醫(yī)院結(jié)付水平綜合考量實際付費可行性,并結(jié)合基金情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。同時充分考慮職工醫(yī)保、居民醫(yī)保同病同價發(fā)展趨勢,將原與職工醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)為居民醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)的110%調(diào)整為105%?；厮泸炈愠青l(xiāng)居民結(jié)付率98.00%、城鎮(zhèn)職工結(jié)付率99.73%,偏差控制在1%以內(nèi),保障基金安全支付效率。
四、聚焦問題整改。通過監(jiān)測分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行情況,及時解決DRG付費過程中存在的問題,如2022年監(jiān)測1.1版本中有108條診斷編碼存在于ADRG主診列表中,MDC主診表中缺失,導(dǎo)致此類編碼無法正確入組。在征求國家DRG技術(shù)指導(dǎo)組專家意見后,結(jié)合試運行情況,及時優(yōu)化DRG分組器中編碼,對68780條歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行重新分組結(jié)算,有效解決編碼缺失和無法入組問題。