為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的精神，全面落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示要求，推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力健康本溪建設(shè)，根據(jù)國家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《遼寧省“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃》和《本溪市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》等文件精神，制定本規(guī)劃。本規(guī)劃是“十四五”我市規(guī)劃體系的重要組成部分，是“十四五”時(shí)期指導(dǎo)全市醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動(dòng)指南，主要闡明“十四五”時(shí)期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)和重大政策措施，是未來五年全市醫(yī)療保障工作的指導(dǎo)性文件。

第一章?發(fā)展環(huán)境

第一節(jié)??發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”期間，在省醫(yī)保局和市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我市各級(jí)醫(yī)療保障部門通過完善醫(yī)保待遇政策、深化支付方式改革、推進(jìn)藥品保障供給側(cè)改革、強(qiáng)化基金監(jiān)管等系列舉措，全面完成“十三五”時(shí)期各項(xiàng)工作任務(wù)，確保人民群眾享受更加公平可及的醫(yī)療保障服務(wù)，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)調(diào)發(fā)展，為“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

——醫(yī)療保障制度更加完善。全面實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┖痛蟛”ｋU(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┡c生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，建檔立卡貧困人口等困難群體實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、托底保障。

——支付方式改革持續(xù)深化。推行以按病種、病組付費(fèi)為主，床日、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式按病種付費(fèi)的病種數(shù)量達(dá)150種，逐步推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革。

——醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革扎實(shí)推進(jìn)。全市全面開展藥品集中帶量采購，中選藥品價(jià)格平均降幅達(dá)到56%，高值醫(yī)用耗材中選產(chǎn)品平均降幅達(dá)到?87.5%。破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品、耗材加成，有效減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

——醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面從嚴(yán)。深入開展打擊醫(yī)保欺詐騙保系列專項(xiàng)行動(dòng)，健全完善基金監(jiān)管制度機(jī)制，有效遏制了欺詐騙保等違法違規(guī)行為。

——積極應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情。實(shí)施放寬醫(yī)保長處方、救治費(fèi)用單列基金預(yù)算并據(jù)實(shí)結(jié)算等政策，向定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付專項(xiàng)救治周轉(zhuǎn)金，確保患者不因費(fèi)用問題得不到及時(shí)救治，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因費(fèi)用影響救治。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，引導(dǎo)廣大參保群眾和單位實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)"不見面"辦理。有針對(duì)性地階段性減征職工醫(yī)保費(fèi)?0.7億元，緩解企業(yè)經(jīng)營困難，全力支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)。

——醫(yī)療保障服務(wù)管理體系更加完善。醫(yī)療保障服務(wù)能力不斷提升，政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)清單管理，醫(yī)保精細(xì)化管理持續(xù)加強(qiáng)，醫(yī)保協(xié)議管理更加規(guī)范，異地就醫(yī)服務(wù)更加便利。

第二節(jié)?面臨挑戰(zhàn)

總結(jié)成績的同時(shí)也要看到，本溪已進(jìn)入深度老齡化階段，是全省人口老齡化問題最嚴(yán)重的地區(qū)之一，老年群體醫(yī)療需求的提高、青壯年人口外流嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用的增長與醫(yī)保撫養(yǎng)比持續(xù)降低、基金籌資增長放緩之間的矛盾日益突出；醫(yī)療領(lǐng)域新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品的應(yīng)用，極大地刺激了醫(yī)療消費(fèi)的增長，醫(yī)保基金支出規(guī)模不斷攀升，2016年以來基金支出規(guī)模平均增幅在10%以上；受國際國內(nèi)多種復(fù)雜因素影響，經(jīng)濟(jì)增速明顯放緩，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫M(jìn)一步加大，已觸及警戒線；醫(yī)療保障工作涉及利益主體多，管理鏈條長，欺詐騙保、過度醫(yī)療等違法違規(guī)行為屢禁不止，基金監(jiān)管形勢復(fù)雜、難度加大；此外，多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展不充分，信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相對(duì)滯后，服務(wù)模式和管理方式還不夠科學(xué)高效，這些問題都在一定程度上制約了我市醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

第三節(jié)?發(fā)展機(jī)遇

“十四五”時(shí)期是我國全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，是醫(yī)療保障制度體系邁向更加成熟定型、推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。人民群眾對(duì)美好生活的追求激發(fā)了多層次、多樣化的健康需求，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了更為廣闊的發(fā)展空間；醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的組建和職能的整合，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化提供了強(qiáng)有力的組織保障；推進(jìn)新時(shí)代遼寧全面振興、全方位振興，為深化醫(yī)療保障制度改革、加快建立多層次醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)基礎(chǔ)?！侗鞠袊窠?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》明確了“十四五”時(shí)期我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展指導(dǎo)方針和主要目標(biāo)，《遼寧省“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃》明確了我省未來5年醫(yī)療保障制度改革的思路、目標(biāo)和主要任務(wù)，為編制我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃提供了根本遵循和重要依據(jù)。以上有利因素為“十四五”期間我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展?fàn)I造了良好的外部環(huán)境和發(fā)展機(jī)遇。

醫(yī)療保障工作必須立足新發(fā)展階段，把握新形勢、新要求，增強(qiáng)機(jī)遇意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，堅(jiān)守為民服務(wù)初心，強(qiáng)化底線思維，為實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展、更好保障人民群眾生命安全和身體健康，促進(jìn)人的全面發(fā)展和全體人民共同富裕作出新貢獻(xiàn)。

第二章?總體要求

第一節(jié)??指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，立足新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以推動(dòng)醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂為根本目標(biāo)，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，統(tǒng)籌醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和健康本溪戰(zhàn)略實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)的發(fā)展目標(biāo)，努力為人民群眾提供全方位、全周期、更有價(jià)值、更加可靠的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，助力健康本溪建設(shè)，為新時(shí)代本溪全面振興、全方位振興提供有力支撐。

第二節(jié)?基本原則

堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強(qiáng)化制度剛性約束，牢牢把握新發(fā)展階段的要求,為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。

堅(jiān)持以人民健康為中心。把維護(hù)人民群眾生命安全和身體健康放在首位，深入實(shí)施健康中國行動(dòng)，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，推進(jìn)共同富裕。

堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持實(shí)事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)，匯聚改革合力，推動(dòng)醫(yī)療保障改革取得更大突破。

堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機(jī)制。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。

堅(jiān)持共享共治、多方參與。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會(huì)協(xié)同保障的格局。強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，調(diào)動(dòng)各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識(shí)，提高醫(yī)療保障治理水平。

第三節(jié)??發(fā)展目標(biāo)

到?2025?年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

——建設(shè)公平醫(yī)保。全市基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范，成熟定型，各方責(zé)任更加均衡，待遇保障機(jī)制更加公平適度， 保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，制度間、人群間差距逐步縮小，公共服務(wù)體系更加健全。人人享有醫(yī)療保障目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)95%以上人口。

——建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升， 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)。

——建設(shè)安全醫(yī)保?；疬\(yùn)行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，基金收支結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，基金中長期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和防控機(jī)制進(jìn)一步健全。防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立，醫(yī)療救助托底功能進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)。

——建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)全面建成，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更加靈敏有度。??醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革持續(xù)深化，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成進(jìn)一步強(qiáng)化。經(jīng)辦能力建設(shè)持續(xù)加強(qiáng)，優(yōu)化經(jīng)辦流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，醫(yī)療保障公共服務(wù)的便捷性和可及性進(jìn)一步增強(qiáng)。適應(yīng)人口流動(dòng)需要，完善醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，加快異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

展望?2035?年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。

第三章?健全多層次醫(yī)療保障制度體系

第一節(jié)?推進(jìn)全民依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)

全民參保是發(fā)揮基本醫(yī)保公平普惠功能的基礎(chǔ)性工作，要持續(xù)推進(jìn)全民依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，精準(zhǔn)擴(kuò)大參保覆蓋面，不斷提升參保質(zhì)量，為全體人民享有公平可及的基本醫(yī)療保障奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

完善參保繳費(fèi)政策。職工和城鄉(xiāng)居民依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行分類保障。用人單位就業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)保；除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保；靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。規(guī)范醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、待遇等待期、職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限等政策。完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。落實(shí)困難群眾分類資助參保政策。

實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。根據(jù)我市常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等數(shù)據(jù)，合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)。職工醫(yī)保逐步實(shí)現(xiàn)以我市勞動(dòng)就業(yè)人口作為參保擴(kuò)面對(duì)象，居民醫(yī)保逐步實(shí)現(xiàn)以我市非就業(yè)居民為參保擴(kuò)面對(duì)象，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。鼓?lì)靈活就業(yè)人員和有條件的新業(yè)態(tài)從業(yè)人員穩(wěn)定參加職工醫(yī)保。建立健全醫(yī)保與公安、民政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、人力資源社會(huì)保障、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)比對(duì)，及時(shí)掌握新生兒、幼兒、學(xué)生、新就業(yè)人員和新增常住人口等重點(diǎn)人群信息，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面和參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢，避免重復(fù)參保，提升參保質(zhì)量。穩(wěn)步做實(shí)全民參保計(jì)劃，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收體制改革，提高征繳效率。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道在參保征繳中的責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)部門和合作銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，做好跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)人員基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。強(qiáng)化以參保人為核心的服務(wù)理念，加強(qiáng)參保政策宣傳，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，推廣應(yīng)用移動(dòng)端、在線平臺(tái)等多樣化繳費(fèi)渠道，提高參保服務(wù)便利性，促進(jìn)應(yīng)保盡保。

第二節(jié)?健全基本醫(yī)療保障籌資運(yùn)行機(jī)制

合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。要著眼制度成熟定型、基金中長期平衡，建立健全與社會(huì)主義初級(jí)階段基本國情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

健全多元籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。建立基準(zhǔn)費(fèi)率制度，合理確定費(fèi)率，完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。不斷優(yōu)化職工醫(yī)?；鹬薪y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)。提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的比重，完善居民醫(yī)保籌資政策措施，研究建立居民醫(yī)?；I資水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌資。

提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)的管理服務(wù)體系，推進(jìn)市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門垂直管理。按照省醫(yī)療保障部門統(tǒng)一部署，積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的各項(xiàng)工作，統(tǒng)一規(guī)范政策、調(diào)劑平衡基金、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算管理、提升管理服務(wù)。

有效防控基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。加強(qiáng)基金運(yùn)行中長期精算分析，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，加快完善與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力相適應(yīng)的待遇調(diào)整機(jī)制。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)原則上應(yīng)控制在合理水平。積極應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)和職工醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)， 統(tǒng)籌運(yùn)用籌資、待遇等政策杠桿，及時(shí)有效化解風(fēng)險(xiǎn)。

第三節(jié)?完善基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制

公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，科學(xué)合理確定醫(yī)療保障待遇水平，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障銜接，增強(qiáng)基礎(chǔ)性、兜底性保障功能，切實(shí)減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。嚴(yán)格落實(shí)全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)用耗材目錄庫、執(zhí)行全省統(tǒng)一的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄庫，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范政策制定流程，防止過度保障和保障不足，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法治化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度框架統(tǒng)一、保障模式一致、管理服務(wù)規(guī)范、待遇公平適度。

鞏固住院保障水平。發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主體保障功能，完善居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，合理確定起付線、支付比例、年度支付限額等待遇標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提高住院待遇水平和重特大疾病保障能力，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用總體報(bào)銷比例分別達(dá)80%和70%。完善職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策，支付比例不低于75%，封頂線不低于40萬元，探索推動(dòng)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助向城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障模式過渡。統(tǒng)一規(guī)范居民醫(yī)保住院支付政策，合理確定住院支付比例。完善異地就醫(yī)待遇政策。

健全門診保障機(jī)制。逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。規(guī)范全市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門診慢特病政策，逐步實(shí)現(xiàn)病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍統(tǒng)一。改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，做好職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關(guān)工作。完善居民醫(yī)保門診保障政策，完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制，逐步提高居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌最高支付限額。

統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助覆蓋低保對(duì)象、特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低收入家庭成員等困難群眾，以及因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者。建立健全救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。規(guī)范救助費(fèi)用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同救助對(duì)象實(shí)施分層分類救助，探索將按病種救助方式統(tǒng)一調(diào)整為按費(fèi)用救助。加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入力度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障能力，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例，逐步提高年度救助限額。加強(qiáng)鞏固脫貧攻堅(jiān)成果與實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，建立健全防止因病致貧返貧長效機(jī)制，做好低收入人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測與常態(tài)化幫扶救助工作。綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。完善疾病應(yīng)急救助管理運(yùn)行機(jī)制，確保需急救的急重危傷病患者不因費(fèi)用問題影響及時(shí)救治。

健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。建立重大疫情救治周轉(zhuǎn)金制度，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，依據(jù)疫情醫(yī)療救治需要及時(shí)向救治機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。實(shí)施疫情救治醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和財(cái)政補(bǔ)助綜合保障，建立健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，對(duì)疫情救治所需藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支付范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、門診保障等予以適當(dāng)傾斜，全面實(shí)現(xiàn)重大疫情異地就醫(yī)救治費(fèi)用直接結(jié)算，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施差異化支付政策，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

完善生育保險(xiǎn)政策措施。不斷完善生育保險(xiǎn)待遇政策，優(yōu)化生育保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，適應(yīng)人口長期發(fā)展戰(zhàn)略，切實(shí)保障女職工就業(yè)及生育權(quán)益。建立健全生育保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制，繼續(xù)做好生育保險(xiǎn)對(duì)參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療待遇支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本。統(tǒng)籌做好居民醫(yī)保參保人員和靈活就業(yè)人員等群體的生育醫(yī)療待遇保障工作。

第四節(jié)?穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

按照國家和省醫(yī)療保障部門統(tǒng)一部署，適時(shí)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。堅(jiān)持以人為本、獨(dú)立運(yùn)行、保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，探索形成適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架，推動(dòng)建立滿足群眾多元需求的多層次長期護(hù)理保障制度。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的職工籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，形成與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。制定長期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目目錄，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。健全基金管理制度，明確服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量評(píng)價(jià)等技術(shù)管理規(guī)范，落實(shí)全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立并完善長期護(hù)理需求認(rèn)定、等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，制定待遇申請、資格審定及變更等管理辦法，探索適宜的支付方式。健全長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系。完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會(huì)力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。

第五節(jié)?支持各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接

適應(yīng)新時(shí)代人民群眾不斷提升的健康需求，堅(jiān)持共建共治共享，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)政府、社會(huì)、市場各種力量，促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，支持工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體、慈善組織、網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)開展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，更好滿足人民群眾多元化保障需求。

鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力，鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。加強(qiáng)基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)信息、服務(wù)資源共享，探索推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)一站式結(jié)算。

支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。堅(jiān)持職工醫(yī)療互助的互濟(jì)性和非營利性，發(fā)揮醫(yī)療互助低成本、低繳費(fèi)、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強(qiáng)醫(yī)療互助與職工醫(yī)保的銜接，更好減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助的協(xié)同效應(yīng)。

加強(qiáng)監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)機(jī)制。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。加強(qiáng)監(jiān)督管理和信息披露，推動(dòng)醫(yī)療互助科學(xué)設(shè)計(jì)、規(guī)范運(yùn)營。

第四章?優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

第一節(jié)?持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制

按照“?；尽痹瓌t，堅(jiān)持臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)和中西醫(yī)并重，強(qiáng)化醫(yī)?；饝?zhàn)略購買的價(jià)值導(dǎo)向，嚴(yán)格執(zhí)行國家和省醫(yī)保目錄，健全完善結(jié)算管理，基本建成管用高效的醫(yī)保支付制度。

加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理。立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床基數(shù)進(jìn)步，依據(jù)國家要求調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄，嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄和支付管理政策，方便參保人享有公平便捷的醫(yī)藥服務(wù)。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄管理，嚴(yán)格執(zhí)行遼寧省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策和準(zhǔn)入、退出及動(dòng)態(tài)調(diào)整管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，大力支持將療效和成本有優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。按照國家統(tǒng)一部署落實(shí)醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格執(zhí)行省醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，明確醫(yī)保目錄先定支付審核細(xì)則、評(píng)價(jià)規(guī)則、指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)機(jī)制和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。在滿足臨床需求的前提下，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備和使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。

持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，實(shí)現(xiàn)以區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制?？茖W(xué)制定總額預(yù)算指標(biāo)，實(shí)施以按病種付費(fèi)為主“適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)單元”的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，全面實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷實(shí)時(shí)傳輸。分類推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，針對(duì)普通住院服務(wù)，全面實(shí)行按病種、病組付費(fèi)方式，全面推行基于國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合的付費(fèi)方式，全面減少按項(xiàng)目、按次均定額付費(fèi)，到2025年，普通住院服務(wù)按病種、病組付費(fèi)方式支付占比達(dá)到70%以上。針對(duì)醫(yī)療康復(fù)、精神疾病、部分傳染病等逐步規(guī)范實(shí)施按床日付費(fèi)。逐步探索開展適應(yīng)日間手術(shù)、日間化療等日間病種的醫(yī)保支付方式改革。建立適應(yīng)門診保障機(jī)制的付費(fèi)方式，探索開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與門診按人頭付費(fèi)。結(jié)合“CHS-DRG+點(diǎn)數(shù)法”支付方式，探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，分批遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，實(shí)施對(duì)中醫(yī)特色優(yōu)勢病種的醫(yī)保支付傾斜政策，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。探索建立符合本溪實(shí)際的城市緊密型醫(yī)療聯(lián)合體和縣域內(nèi)緊密型醫(yī)共體的醫(yī)保支付機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)基金使用的考核管理，依據(jù)考核結(jié)果實(shí)施結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。

建立健全協(xié)商談判機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制。制定針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤的醫(yī)?；痤A(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，健全完善藥品目錄、診療項(xiàng)目、疾病診斷代碼、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息、醫(yī)用耗材、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，全面推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子醫(yī)囑、醫(yī)保結(jié)算清單和電子病歷數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳。

第二節(jié)?改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制

深化集中采購制度改革，健全藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，提高價(jià)格治理能力，引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。充分發(fā)揮醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制的積極作用，促進(jìn)人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤，深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實(shí)國家、省組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，依托省際、省級(jí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購聯(lián)盟，有序推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，推動(dòng)集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式。加入省級(jí)集中采購平臺(tái)，以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，?實(shí)現(xiàn)招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化管理。推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品和高值醫(yī)用耗材按要求從平臺(tái)采購，實(shí)現(xiàn)招標(biāo)采購與醫(yī)保支付、結(jié)算的閉環(huán)管理。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。完善與集中帶量采購相配套的激勵(lì)約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用。鼓勵(lì)醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與集中帶量采購。

完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。執(zhí)行省藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和供應(yīng)保障信息監(jiān)測制度，建立健全醫(yī)藥價(jià)格常態(tài)化監(jiān)測機(jī)制。依托省際間藥品、醫(yī)用耗材信息共享、價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提升藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的分析預(yù)警應(yīng)對(duì)能力，強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，參與全省醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管工程。全面落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，精準(zhǔn)施策，有效傳導(dǎo)，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。推進(jìn)藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)，完善藥品和醫(yī)用耗材陽光采購機(jī)制，形成競爭充分、價(jià)格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。

健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。按照省統(tǒng)一部署，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，建立適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。加強(qiáng)總量調(diào)控、分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、考核激勵(lì)、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策。堅(jiān)持以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，以成本為基礎(chǔ)，支持醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，支持遠(yuǎn)程提供醫(yī)療服務(wù)、上門提供醫(yī)療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展。加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測，探索建立符合本溪實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)成本、價(jià)格、費(fèi)用指數(shù)體系。健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)入和退出機(jī)制，優(yōu)化新增價(jià)格項(xiàng)目管理，及時(shí)制定新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。落實(shí)國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編制規(guī)范，執(zhí)行全省統(tǒng)一的分類整合現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目， 按照編碼規(guī)則，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行科學(xué)拆分、合理歸并、 統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)項(xiàng)目與附加的編碼細(xì)化，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。按照“在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降”的原則，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，穩(wěn)妥有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格優(yōu)化。

第三節(jié)?加快健全基金監(jiān)管機(jī)制

加快推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。

建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善常態(tài)化日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查、網(wǎng)格化管理等相結(jié)合的多形式檢查制度，全面推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管模式，規(guī)范不同檢查形式的對(duì)象、內(nèi)容、工作要求和流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。完善部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、有效性。

全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控。依托醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，建立我市智能監(jiān)控系統(tǒng)，與省智能監(jiān)控系統(tǒng)全面對(duì)接，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸫髷?shù)據(jù)全方位、全流程智能監(jiān)控。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。持續(xù)完善醫(yī)保基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫、醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，統(tǒng)一規(guī)范并不斷完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理， 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前、事中監(jiān)管，引導(dǎo)、審核臨床診療行為。大力推廣應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)，提升智能監(jiān)管能力。

加強(qiáng)醫(yī)保信用體系建設(shè)。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度、 醫(yī)保醫(yī)師考核制度，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評(píng)機(jī)制，加強(qiáng)考評(píng)結(jié)果應(yīng)用。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度，推動(dòng)將醫(yī)保領(lǐng)域信用管理納入社會(huì)公共信用管理體系。

加強(qiáng)醫(yī)保基金綜合監(jiān)管。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化部門間雙邊、多邊協(xié)調(diào)配合，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，實(shí)行“一案多處”，加強(qiáng)行刑銜接，健全向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送問題線索工作機(jī)制，依法依規(guī)嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。建立信息披露制度、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金運(yùn)行情況定期公告制度和基金監(jiān)管要情報(bào)告制度，完善醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度和醫(yī)保違法違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。與新聞媒體建立良好互動(dòng)機(jī)制，加大宣傳力度，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件，強(qiáng)化輿論監(jiān)督。

加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍能力建設(shè)。建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員配備和能力建設(shè)，強(qiáng)化技術(shù)手段。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度建設(shè)，定期開展內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和檢查考核。加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政資金保障，通過政府購買服務(wù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量，推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)規(guī)范化和執(zhí)法裝備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

第四節(jié)?協(xié)同建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系

醫(yī)藥服務(wù)供給體系是醫(yī)療保障的依托，要以高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)資源配置，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高藥品供應(yīng)和安全保障能力，不斷激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力，確保群眾獲得更加安全可靠優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障。

增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，健全城市三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和分級(jí)診療體系建設(shè)。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。擴(kuò)大社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保覆蓋面，提升醫(yī)療資源有效供給。統(tǒng)籌加快補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)，促進(jìn)兒科、老年醫(yī)學(xué)科、康復(fù)、護(hù)理、精神心理等學(xué)科發(fā)展，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和分級(jí)診療體系建設(shè)。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，提高門診檢查、門診手術(shù)、門診治療保障水平。完善檢查檢驗(yàn)政策，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)。支持遠(yuǎn)程提供醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、上門提供醫(yī)療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用。允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供與醫(yī)療高度相關(guān)的經(jīng)營性服務(wù)，規(guī)范服務(wù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。按照全省統(tǒng)一部署，深化審評(píng)審批制度改革，鼓勵(lì)本地藥品創(chuàng)新發(fā)展，加快新藥好藥上市，穩(wěn)步推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，適當(dāng)增加更加多元化的集中采購參與主體。按照國家和省統(tǒng)一安排，完善唯一標(biāo)識(shí)政策，拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)在衛(wèi)生、醫(yī)保等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。嚴(yán)格藥品監(jiān)管，有序推進(jìn)藥品追溯體系建設(shè)，保證藥品安全。嚴(yán)格執(zhí)行國家和省短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)政策，加大對(duì)原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。按照全省統(tǒng)一部署，建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲(chǔ)備、庫存和產(chǎn)能報(bào)告制度，保障集中采購藥品供應(yīng)，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢和藥師的作用。

強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索形成醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制,建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、 護(hù)理協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判程序。開展區(qū)域協(xié)商共治試點(diǎn)示范，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。

第五章?構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系

第一節(jié)?優(yōu)化公共管理服務(wù)

按照推進(jìn)全省醫(yī)療保障公共管理服務(wù)質(zhì)量提升工程行動(dòng)計(jì)劃的要求，構(gòu)建全市“規(guī)范統(tǒng)一、上下貫通、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、運(yùn)行高效”的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)體系，不斷提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)效能治理水平，更好地滿足人民群眾對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域公共管理服務(wù)需求。

加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依托政府基層政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，通過政府購買服務(wù)等方式，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。完善經(jīng)辦管理制度，加快公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。統(tǒng)一規(guī)范規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)、經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)。完善經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，通過購買服務(wù)、委托受理、聯(lián)合控費(fèi)、協(xié)同監(jiān)管等措施， 探索建立共建、共治、共享的醫(yī)療保障治理格局。

提升公共服務(wù)質(zhì)量和效率。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，落實(shí)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)清單，積極推廣綜合柜員制經(jīng)辦服務(wù)模式,推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，探索實(shí)施“視頻辦”,健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落地實(shí)施，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。健全政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度，制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理辦法，持續(xù)提升醫(yī)保公共服務(wù)“好差評(píng)”好評(píng)率。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。執(zhí)行全省統(tǒng)一基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算管理政策、管理機(jī)制和經(jīng)辦流程，完善住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算，全面開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案網(wǎng)上辦理全覆蓋，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率，到?2025?年實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算“應(yīng)結(jié)盡結(jié)”。強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管，將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理納入就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容。

健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。結(jié)合醫(yī)保基金承受能力、醫(yī)藥供 給資源配置、參保人員就醫(yī)購藥需求等，實(shí)施區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局規(guī)劃管理。加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，統(tǒng)一規(guī)范并動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制，推進(jìn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)協(xié)同管理。落實(shí)行政協(xié)議管理有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化各方履行協(xié)議的法律責(zé)任和義務(wù)。適應(yīng)人口老齡化、群眾多元醫(yī)療需求，將符合條件的各類醫(yī)藥 機(jī)構(gòu)等納入醫(yī)保定點(diǎn)。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，建立考核評(píng)價(jià)及退出機(jī)制，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果與應(yīng)用掛鉤。

探索經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮 其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，通過購買服務(wù)、委托受理、聯(lián)合控費(fèi)、協(xié)同監(jiān)管等措施，探索建立共建、共治、共享的醫(yī)療保障治理格局。

第二節(jié)?強(qiáng)化法治支撐

堅(jiān)持法治先行，發(fā)揮法治建設(shè)對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的引領(lǐng)性、基礎(chǔ)性、支撐性的重要作用，加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度成熟定型的法律體系，為醫(yī)保事業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展和改革攻堅(jiān)提供堅(jiān)實(shí)保障。

推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，弘揚(yáng)社會(huì)主義法治精神，堅(jiān)持黨對(duì)法治建設(shè)工作的領(lǐng)導(dǎo)，加快推進(jìn)醫(yī)保法治體系建設(shè)，推動(dòng)全市醫(yī)療保障部門主要負(fù)責(zé)人切實(shí)履行法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，進(jìn)一步提升依法執(zhí)政能力。推進(jìn)法治建設(shè)工作與業(yè)務(wù)工作同部署、同實(shí)施、同考核，確保法治政府建設(shè)各項(xiàng)要求同醫(yī)保業(yè)務(wù)工作實(shí)現(xiàn)融會(huì)貫通，提升工作實(shí)效。

健全醫(yī)療保障法規(guī)體系。按照國家和省有關(guān)要求，加強(qiáng)全市醫(yī)療保障領(lǐng)域執(zhí)法能力建設(shè)，夯實(shí)醫(yī)療保障事業(yè)依法改革和發(fā)展的法治基礎(chǔ)，更好保障人民群眾醫(yī)療健康權(quán)益。深入實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，嚴(yán)格執(zhí)行國家和省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法、藥品價(jià)格管理辦法、藥品集中采購管理辦法等規(guī)章，更好促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，為參保人提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。探索在立法權(quán)限內(nèi)因地制宜制定地方性法規(guī)和規(guī)章，保障各項(xiàng)醫(yī)保法律法規(guī)的有效實(shí)施。

規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。加強(qiáng)行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項(xiàng)清單、服務(wù)清單，落實(shí)全國統(tǒng)一的行政執(zhí)法程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權(quán)，維護(hù)基金安全，保護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益。建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法公示全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度，強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)，完善雙隨機(jī)一公開監(jiān)管機(jī)制。完善行政復(fù)議案件處理工作機(jī)制。加大普法宣傳力度，提高全社會(huì)醫(yī)療保障法治思維和法治意識(shí)，推進(jìn)醫(yī)療保障干部依法行政能力建設(shè)。

第三節(jié)?推動(dòng)安全發(fā)展

堅(jiān)持統(tǒng)籌發(fā)展和安全，樹立底線思維，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行安全、醫(yī)保內(nèi)部機(jī)構(gòu)安全和數(shù)據(jù)安全的管理，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)支撐。

強(qiáng)化基金管理。防范基金運(yùn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)基金運(yùn)行區(qū)域平衡，保持合理的基金結(jié)余水平，提高基金使用效率。建立健全嚴(yán)格的基金運(yùn)行管理考核指標(biāo)體系和激勵(lì)約束機(jī)制，落實(shí)統(tǒng)籌地區(qū)管理責(zé)任，全面開展對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)基金運(yùn)行評(píng)價(jià)。

確保數(shù)據(jù)安全。落實(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。強(qiáng)化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，維護(hù)醫(yī)療保障信息平臺(tái)運(yùn)行安全。

加強(qiáng)內(nèi)部控制。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。建立系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。

第四節(jié)?加強(qiáng)智慧醫(yī)保建設(shè)

以完善全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)為基礎(chǔ)，發(fā)揮信息技術(shù)在醫(yī)療保障要素配置和治理中的作用，積極主動(dòng)運(yùn)用數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)思維改進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)，擴(kuò)展醫(yī)保電子憑證功能， 高質(zhì)量建設(shè)智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保。

提升信息化支撐能力。落實(shí)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立完善醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，推進(jìn)各項(xiàng)編碼標(biāo)準(zhǔn)在藥品耗材招標(biāo)采購、醫(yī)保結(jié)算、基金監(jiān)管等全程應(yīng)用，全面落實(shí)醫(yī)保結(jié)算清單。按照“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)保信息化建設(shè)要求，全面落實(shí)國家醫(yī)療保障信息建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，2021年底前建設(shè)完成數(shù)據(jù)向全省集中的市級(jí)平臺(tái)部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋、服務(wù)便捷高效的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，平穩(wěn)、安全、有序做好新舊信息系統(tǒng)切換，實(shí)現(xiàn)與省及各市醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享。強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)安全體系建設(shè)，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，將醫(yī)療保障公共服務(wù)與城市公共服務(wù)有機(jī)結(jié)合，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。

遵循國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，建設(shè)完成數(shù)據(jù)向全省集中的市級(jí)平臺(tái)部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋、服務(wù)便捷高效的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，平穩(wěn)、安全、有序做好新舊信息系統(tǒng)切換，實(shí)現(xiàn)與省及各市醫(yī)療保障信息縱向貫通和橫向互通，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開發(fā)應(yīng)用，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，為政策制定調(diào)整、基金監(jiān)管、精準(zhǔn)化公共服務(wù)等提供基礎(chǔ)支撐。強(qiáng)化醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，按照統(tǒng)一全省醫(yī)保公共服務(wù)入口要求，積極拓展移動(dòng)應(yīng)用，支持“掌上辦、網(wǎng)上辦、不見面辦”。拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，開展醫(yī)保移動(dòng)支付，實(shí)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)全覆蓋。全面提升信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)安全防控能力，嚴(yán)格落實(shí)等級(jí)保護(hù)工作制度，嚴(yán)防重大入侵和信息泄密。落實(shí)國家醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)，開展編碼標(biāo)準(zhǔn)信息常態(tài)化維護(hù)，實(shí)現(xiàn)編碼標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的全流程應(yīng)用。

加快推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具備電子憑證應(yīng)用條件，在參保登記、就醫(yī)購藥、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢、經(jīng)辦管理等公共服務(wù)方面發(fā)揮更大作用，進(jìn)一步提升參保群眾滿意度，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理新模式。

完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)。依托“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)，全面實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷實(shí)時(shí)傳輸。

提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。應(yīng)用人工智能、區(qū)塊鏈、

云計(jì)算等新技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的采集、儲(chǔ)存、使用管理， 加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享，建設(shè)醫(yī)療保障數(shù)智大腦，提升治理水平,提高資源的配置效率。

第五節(jié)?健全標(biāo)準(zhǔn)化體系

落實(shí)國家醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，形成與醫(yī)療保障改革發(fā)展相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化工作體系，標(biāo)準(zhǔn)化水平普遍提高。

夯實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。建立上下聯(lián)動(dòng)、部門合作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，推進(jìn)部分標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門的互建共治共享機(jī)制。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督，形成制定標(biāo)準(zhǔn)、貫徹實(shí)施、監(jiān)督評(píng)估、完善修訂的良性循環(huán)，為兩定機(jī)構(gòu)提供明確的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。

加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作。執(zhí)行全省統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，組建各類標(biāo)準(zhǔn)咨詢專家團(tuán)隊(duì)。

健全標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，完善落地應(yīng)用長效機(jī)制。健全醫(yī)保編碼信息維護(hù)、審核、公示、 發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制。

第六節(jié)?加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)

堅(jiān)持政治引領(lǐng)、服務(wù)大局，堅(jiān)持科學(xué)統(tǒng)籌、務(wù)實(shí)高效，按照“心中有理想、肩上有擔(dān)當(dāng)、身上有本領(lǐng)、腳下有定力”的隊(duì)伍建設(shè)要求，優(yōu)化醫(yī)保干部人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，健全人才培養(yǎng)和激勵(lì)機(jī)制，打造忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)專業(yè)化干部隊(duì)伍。

加強(qiáng)專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)。緊扣發(fā)展所需，重點(diǎn)培養(yǎng)政策制度、基金監(jiān)管、價(jià)格管理、法治建設(shè)、數(shù)智信息等領(lǐng)域?qū)I(yè)人才。強(qiáng)化實(shí)踐鍛煉，加強(qiáng)干部交流培養(yǎng)，搭建系統(tǒng)內(nèi)雙向掛職交流機(jī)制，將有發(fā)展?jié)摿Φ膬?yōu)秀干部放到重要任務(wù)中錘煉、重點(diǎn)崗位上歷練。建立常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，不斷提升干部隊(duì)伍能力素質(zhì)。

建立健全激勵(lì)約束機(jī)制。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域特點(diǎn)的人才評(píng)價(jià)機(jī)制。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化領(lǐng)導(dǎo)班子配備，提高領(lǐng)導(dǎo)水平和專業(yè)素養(yǎng)，調(diào)動(dòng)黨員干部干事創(chuàng)業(yè)的積極性和主動(dòng)性。加強(qiáng)和改進(jìn)工作作風(fēng)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，強(qiáng)化內(nèi)控制度建設(shè)。健全干部隊(duì)伍監(jiān)督考核機(jī)制，預(yù)防職務(wù)犯罪，持續(xù)推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任，確保守好初心、擔(dān)好使命。

第六章?做好規(guī)劃實(shí)施

第一節(jié)?加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

加強(qiáng)各級(jí)黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用， 始終堅(jiān)定正確的政治方向，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”， 堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，為推進(jìn)“十四五”規(guī)劃實(shí)施提供堅(jiān)強(qiáng)保證。各縣區(qū)要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，堅(jiān)持以項(xiàng)目為抓手帶動(dòng)規(guī)劃實(shí)施，積極推進(jìn)將重點(diǎn)工作納入政府績效考核范圍，加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查。完善研究醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃、重大政策制定、重大問題解決、重要事項(xiàng)任務(wù)落實(shí)工作機(jī)制，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。

第二節(jié)?健全實(shí)施機(jī)制

建立健全市醫(yī)保規(guī)劃體系，加強(qiáng)與省醫(yī)保規(guī)劃緊密銜接， 確保與全省醫(yī)保規(guī)劃“一盤棋”。建立規(guī)劃實(shí)施、評(píng)估機(jī)制，做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解, 明確責(zé)任單位，強(qiáng)化對(duì)目標(biāo)指標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)考核，確保按期完成各項(xiàng)規(guī)劃任務(wù)。探索規(guī)劃實(shí)施機(jī)制創(chuàng)新，開展規(guī)劃實(shí)施綜合試點(diǎn)，編制規(guī)劃年度實(shí)施方案，開展部門自評(píng)與社會(huì)第三方評(píng)估相結(jié)合的綜合評(píng)估，加強(qiáng)智庫建設(shè)和學(xué)科支撐，提升規(guī)劃實(shí)施效能。建立規(guī)劃實(shí)施預(yù)警和監(jiān)督機(jī)制，有效應(yīng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施過程中出現(xiàn)的重大問題，形成監(jiān)督合力，推動(dòng)規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)落實(shí)。加強(qiáng)其它專項(xiàng)規(guī)劃與本規(guī)劃的銜接協(xié)調(diào)。

第三節(jié)?營造良好氛圍

緊跟規(guī)劃實(shí)施進(jìn)程，大力宣傳各地推動(dòng)規(guī)劃實(shí)施的好做法、 好舉措，以及取得的經(jīng)驗(yàn)和成效。加強(qiáng)輿情監(jiān)控和引導(dǎo)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，消除誤解誤讀，積極營造有利于規(guī)劃實(shí)施的輿論環(huán)境。做好政府信息公開和新聞發(fā)布，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)布權(quán)威信息，引導(dǎo)社會(huì)輿論，增進(jìn)各方共識(shí)。通過新聞媒體、互聯(lián)網(wǎng)等渠道，大力營造醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同改革的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革提供良好輿論環(huán)境。