??? 意外傷害患者核查一直是醫(yī)保工作中一個(gè)的難題。自2021年以來(lái)，為切實(shí)管好參保群眾的“救命錢(qián)”，元寶山區(qū)醫(yī)保局多舉措扎實(shí)推進(jìn)意外傷害工作，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行。
??? 一是嚴(yán)把申報(bào)入院關(guān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)師須詳細(xì)詢問(wèn)并真實(shí)地記錄現(xiàn)病史，對(duì)發(fā)生意外實(shí)行住院48小時(shí)審核制。對(duì)當(dāng)次意外有疑問(wèn)或不合理的情況，要追溯以前病歷或報(bào)銷(xiāo)結(jié)算情況，為醫(yī)?；疬`規(guī)支出設(shè)立第一道“防火墻”。
??? 二是告知意外傷害欺詐騙保危害性。將國(guó)家打擊欺詐騙保典型案例通報(bào)和《社保法》提供給辦事人員閱讀，及時(shí)講清講明詐騙醫(yī)?；饝?yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。
??? 三是嚴(yán)把調(diào)查取證關(guān)。實(shí)行多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，建立公安、醫(yī)院、社區(qū)等部門(mén)間信息共享機(jī)制，調(diào)取工作在崗記錄、調(diào)取120接診記錄和電話錄音、交警部門(mén)協(xié)查等方式摸清事故緣由，進(jìn)一步明確外傷責(zé)任。
??? 四是嚴(yán)謹(jǐn)判定合規(guī)性。嚴(yán)格執(zhí)行“初審”“復(fù)審”制度，通過(guò)提交的外傷材料及承諾書(shū)，做好調(diào)查問(wèn)詢筆錄，判定是否納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
??? 五是加大宣傳和監(jiān)督力度。每季度根據(jù)單位、社區(qū)、村委會(huì)劃分，對(duì)意外傷害情況公示，接受社會(huì)監(jiān)督的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)保政策法律法規(guī)進(jìn)行宣傳。
??? 六是成立專(zhuān)項(xiàng)核查小組。對(duì)商保公司管理居民意外傷害情況專(zhuān)項(xiàng)稽核，核實(shí)病案比例不低于50％，針對(duì)傷勢(shì)重金額高的患者，在初審階段做好事前共同調(diào)查，共同入村入戶實(shí)地核查，將監(jiān)管前置，有效降低商保、醫(yī)保、患者間矛盾。
??? 自2021年以來(lái)，我局共計(jì)審核意外傷害患者3006例，其中：居民2126例，職工880例，拒付390例。