習近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。為深入貫徹黨中央關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度精神，落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，依據(jù)《中共中央?國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》以及《安徽省省委省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》 《宿州市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》編制《宿州市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》。本規(guī)劃是我縣醫(yī)療保障領域獨立編制的第一個五年規(guī)劃，是“十四五”時期指導全縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動指南和重要依據(jù)。
一、總體要求
（一）指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神以及習近平總書記視察安徽和在扎實推進長三角一體化發(fā)展座談會上的重要講話精神。貫徹落實黨中央、國務院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅持以人民健康為中心，以深化醫(yī)療保障制度改革和推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度改革為抓手，按照上級醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃，加快健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，為全面建設新階段現(xiàn)代化美好宿州提供有力的醫(yī)療保障。
（二）基本原則。
堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，發(fā)展和完善中國特色醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅決貫徹落實新發(fā)展理念，助力構建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。
堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，深入實施健康中國行動，實施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質量的醫(yī)療保障，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好廣大人民的健康權益。
堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)?；鸸矟芰Γ婪痘饣疬\行風險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
堅持共享共治、協(xié)同高效。堅持系統(tǒng)觀念，政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，促進供給側改革與需求側管理動態(tài)平衡，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，加強社會監(jiān)督，提高治理水平。
堅持精細管理、優(yōu)質服務。強化醫(yī)藥機構定點管理和醫(yī)保機構經(jīng)辦管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務方式和線上服務方式，促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。
（三）發(fā)展目標。
綜合考慮碭山縣經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以高質量發(fā)展為主題，以奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂為目標。到2025年，努力建設公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務。醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
三、重點任務
（一）健全多層次醫(yī)療保障制度體系。
1.提高基本醫(yī)療保險參保質量
合理設定參保擴面目標。根據(jù)本地區(qū)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。職工基本醫(yī)療保險逐步以本地區(qū)勞動就業(yè)人口作為參保擴面對象，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險逐步實現(xiàn)以本地區(qū)非就業(yè)居民為參保擴面對象。落實全民參保計劃，進一步落實持居住證參保政策，積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。加強部門數(shù)據(jù)共享和人員信息比對，建立本地參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)管理，避免重復參保，穩(wěn)妥清理重復參保，到2025年基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升。
依法依規(guī)實行分類參保。用人單位和職工依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險，引導非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制，落實困難群眾分類資助參保政策。
持續(xù)優(yōu)化參保繳費服務。利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎信息管理子系統(tǒng)實時核對功能，及時查詢參保人繳費狀態(tài)，聯(lián)合稅務部門完善參保繳費服務，減少重復參保繳費。加大參保繳費宣傳引導力度，拓展繳費途徑，通過微信公眾號、支付寶小程序、皖事通辦平臺等渠道。堅持線上與線下結合，推動服務向基層下沉，提升服務多樣性、便利性，做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。
2.完善基本醫(yī)保待遇保障機制相關制度
實行公平適度待遇保障。落實職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，將待遇與繳費、居民人均可支配收入、醫(yī)療衛(wèi)生費用支出、醫(yī)療機構技術等級等因素掛鉤。根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，政策范圍內(nèi)門診費用報銷比例穩(wěn)定在50%以上，健全可持續(xù)的待遇動態(tài)調(diào)整機制，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。根據(jù)國家、省、市統(tǒng)一部署，進一步完善城鄉(xiāng)居民門診共濟保障機制，全面執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，健全統(tǒng)一的職工大病保險制度。實施醫(yī)療保障民生工程，推進實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助民生工程項目，鞏固擴大基本醫(yī)保制度覆蓋面。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工門診共濟保障機制。
完善補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接。
執(zhí)行醫(yī)保待遇清單制度。明晰“?；尽眱?nèi)涵和外延，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險待遇清單制度，明確市級責任界定權限、政策調(diào)整權限、決策制定程序，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理規(guī)范化。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。健全重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度，落實重大醫(yī)療保障待遇政策調(diào)整報告制度，加強醫(yī)療保障待遇清單制度宣傳，充分調(diào)動各方支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動性。
健全可持續(xù)的籌資機制。完善籌資分擔和調(diào)整機制，建立基本醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。按照國家、省、市規(guī)定，及時調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均財政補助和個人繳費標準。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策，加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。積極配合推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，進一步發(fā)揮醫(yī)療保險基金的互助共濟功能，增強醫(yī)療保障制度公平性，提升基金抗風險能力。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的要求，鞏固完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。
基本醫(yī)療保險門診慢特病病種和認定標準。完善基本醫(yī)保門診慢特病管理政策，統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種和認定標準。加強高血壓、糖尿病等慢性病保障力度。
|
專欄2??重大疾病醫(yī)療保障工程
|
|
1.增強基本醫(yī)保保障功能?；踞t(yī)療保險全面實行公平普惠保障，執(zhí)行全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，享受統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障。及時落實國家集中帶量采購、談判藥支付等政策。
2.提高大病保險保障能力。持續(xù)鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險保障政策，大病保險對特困人員、低保對象和返貧致貧人口等特殊人群實施傾斜支付。
3.夯實醫(yī)療救助托底保障。通過明確診療方案、規(guī)范轉診等措施降低醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。
4.建立救助對象及時精準識別機制，加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的納入醫(yī)療救助范圍。
5.健全防范化解因病致貧返貧的長效機制，強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，依申請落實救助保障政策。
6.健全引導社會力量參與機制，鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展，壯大慈善醫(yī)療救助。
7.引導實施合理診療，促進有序就醫(yī)，嚴控不合理醫(yī)療費用。
|
健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結算制度。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。確保患者不因費用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。
鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。將脫貧攻堅期內(nèi)的超常規(guī)保障政策轉化為通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度實行常態(tài)化保障，確保特困人員、低保對象、返貧致貧人口等農(nóng)村低收入人口穩(wěn)定納入基本醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平。
|
專欄3??鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略
|
|
1.調(diào)整參保繳費資助政策。醫(yī)療救助對特困人員給予全額資助，低保對象給予80%—90%定額資助。過渡期內(nèi)，返貧致貧人口給予70%—80%定額資助，監(jiān)測人口給予50%定額資助。具體參保繳費資助金額依據(jù)當年度工作實際另行制定。
2.健全參保登記管理機制。落實參保動員主體責任，重點加強低保對象、返貧致貧人口、脫貧人口和監(jiān)測人口參保動員工作。
3.夯實醫(yī)療救助托底保障。特困人員、低保對象不設起付線，返貧致貧人口起付線1500元，監(jiān)測人口起付線3000元。特困人員醫(yī)療救助比例90%，年度救助限額為5萬元；低保對象救助比例75%，年度救助限額為3萬元；起付線以上，返貧致貧人口救助比例70%，監(jiān)測人口救助比例60%，年度救助限額均為3萬元。一個年度內(nèi)，對規(guī)范轉診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，可視醫(yī)療救助資金籌集情況給予傾斜救助：起付線1.5萬元，救助比例50%，門診慢特病和住院共用年度救助限額2萬元。
|
3.加強醫(yī)?；鸸芾?。全面加強醫(yī)療保障基金預決算管理，科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督。強化醫(yī)?；痤A算績效管理，推進醫(yī)?；鸸芾砜冃гu價。健全基金運行風險評估、預警機制，加強基金運行統(tǒng)計分析和風險預警，每半年開展運行分析，按年度進行運行評估。全面做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌，按照“統(tǒng)一管理、?？顚Ｓ?、以收定支、收支平衡、略有結余”原則，對全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支，提高醫(yī)?；疬\行效率和抗風險能力。
4.積極發(fā)展商業(yè)健康保險。為有效填補基本醫(yī)保無法覆蓋的醫(yī)療費用，構筑我縣多層次的醫(yī)療保障體系建設，積極引導商業(yè)保險機構在打破傳統(tǒng)商業(yè)保險年齡限制、差異化定價和既往癥不可投保等常規(guī)慣例的基礎上，創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，緊密銜接基本醫(yī)保和大病保險，創(chuàng)建普惠型補充醫(yī)療保險（如：“皖惠?！钡龋M一步提高綜合保障水平和服務能力。引導保險機構創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務能力，支持保險公司、中醫(yī)藥機構合作開展健康管理服務。積極開展老年人慢性病健康管理，鼓勵商業(yè)保險將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。厘清基本醫(yī)保責任邊界，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留足空間。依托“互聯(lián)網(wǎng)+”和數(shù)字化優(yōu)勢，全面提升商業(yè)補充保險參保理賠便利性。
5.探索開展長期護理保險。減輕失能群體經(jīng)濟和事務性負擔，試點階段從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主。建立公平適度的待遇保障機制，制定長期護理保險基本保障項目，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。健全長期護理保險失能評估、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務體系，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務。
（二）優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系。
全面實行多元復合式醫(yī)保支付。完善醫(yī)保基金總額預算管理，科學制定總額預算。推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，做好區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值（DIP）付費國家級試點工作。統(tǒng)籌推進基層醫(yī)療機構適宜日間病床收治病種門診按病種付費、精神類疾病按床日付費、中醫(yī)藥適宜技術門診按病種付費、門診特殊慢性病按人頭付費等多元復合式支付方式,探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。適應醫(yī)療服務模式發(fā)展創(chuàng)新，建立病種分組、醫(yī)療機構系數(shù)等動態(tài)調(diào)整機制，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制，形成與醫(yī)療機構共治共享的格局。對緊密型縣域醫(yī)共體實行按人頭總額預付，加強監(jiān)督考核，結余留用、合理超支分擔，建立經(jīng)濟性評價制度。
?
|
專欄4??多元復合醫(yī)保支付方式主要類型和改革方向
|
|
1.醫(yī)?；鹂傤~預算管理。積極探索將點數(shù)法與總額預算管理等相結合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~預算代替具體醫(yī)療機構總額控制。按2022年、2023年、2024年三年安排，實現(xiàn)DIP付費醫(yī)療機構病種全面覆蓋，每年進度分別不低于70%、80%、90%，爭取入組率達到90%以上；實現(xiàn)DIP付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_到70%，每年進度應分別不低于30%、50%、70%，爭取超過70%的基金總額預算覆蓋率。
2.按病種付費。重點推進按病種分值付費工作，完善技術規(guī)范和病種庫，形成本地化的病種庫，加強基礎數(shù)據(jù)測算和質量監(jiān)控，不斷提高付費精準度。
3.按床日付費。對于精神疾病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費的方式。
4.按人頭付費。推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普通門診按人頭付費與家庭醫(yī)生簽約服務相結合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評估指標明確的慢性病按人頭付費，加強慢性病管理。
5.按項目付費。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用按項目付費。
|
加強醫(yī)保目錄和兩定機構協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險用藥管理政策措施，做好國家新版藥品目錄落地工作，完成年度省級增補藥品消化任務。加強醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目管理。加強醫(yī)保目錄落地情況監(jiān)測，進一步完善國家談判藥品供應“雙通道”機制，提高醫(yī)保藥品可及性。加強兩定機構協(xié)議管理，落實省級對醫(yī)療機構和零售藥店定點管理的相關要求，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。完善定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質量和費用控制考核評價，健全定點醫(yī)藥機構退出機制。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付工作，支持將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍。
完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。加快推進基金監(jiān)管體系改革，加強基金監(jiān)管專職機構建設，構建全領域、全流程、全方位的基金安全防控機制。形成以法治為保障、信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的多方位監(jiān)管格局。建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村四級基金監(jiān)管體系，加強監(jiān)管隊伍建設和能力建設，嚴格落實屬地責任。加強定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障公共服務機構內(nèi)控建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，大力推進聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結果協(xié)同運用。積極推動異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度建設，探索建立優(yōu)化、協(xié)同、高效、統(tǒng)一的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運行機制，開展異地聯(lián)審互查。
健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度。落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。建立監(jiān)督檢查常態(tài)化機制，通過現(xiàn)場檢查、飛行檢查、交叉互查、清底徹查、專項整治等手段，推進實施醫(yī)保監(jiān)督檢查“全覆蓋”。規(guī)范舉報處理流程，落實舉報獎勵制度，鼓勵社會力量參與監(jiān)管，定期曝光醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管專家?guī)旖ㄔO，積極引入第三方監(jiān)管力量，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。實施駐點監(jiān)督和聯(lián)系督導，開展醫(yī)保政策宣傳，指導規(guī)范政策落實，掌握困難及收集建議，推動基金監(jiān)管關口前移。強化部門聯(lián)合監(jiān)管機制，明確部門監(jiān)管職責，推進部門信息共享，常態(tài)開展部門會商和聯(lián)合執(zhí)法，落實案件移交移送制度。
|
專欄5??醫(yī)?；鸨O(jiān)管全覆蓋工程
|
|
1.系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑啊⑹轮泻褪潞笕鞒瘫O(jiān)管。????
2.現(xiàn)場檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機制，各級醫(yī)保部門統(tǒng)籌經(jīng)辦機構力量，每年對區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構至少開展一次全覆蓋現(xiàn)場檢查。市醫(yī)保局對各縣區(qū)全覆蓋檢查落實情況進行抽查。????
3.交叉互查全覆蓋。按照交叉互查辦法，針對智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查和投訴舉報反映醫(yī)?；鹂赡艽嬖诎踩L險的，采取“四不兩直”方式，開展交叉檢查、突擊檢查。
4.社會監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報渠道，完善舉報獎勵機制，有效舉報線索凡接必查，實名舉報查實必獎。動員社會力量參與監(jiān)管，強化社會監(jiān)督員隊伍建設。借助第三方力量監(jiān)管，以政府購買服務的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。定期曝光典型案例，增強震懾效應。
5.監(jiān)管責任全覆蓋。健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，強化監(jiān)管責任，合理調(diào)配監(jiān)管力量。加強醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計等部門以及紀檢監(jiān)察機關的協(xié)同配合，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機制。
6.機構建設全覆蓋。優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構編制保障，通過定期學習、短期培訓、案例研討等形式，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員力量，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍能力水平。
|
創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。不斷完善藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑?、事中、事后全流程監(jiān)管。推進醫(yī)療保障信用體系建設，完善醫(yī)療保障信用管理制度，探索實施定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用評價和積分管理模式。以信用管理為目標，以評價結果為依據(jù)，以積分管理為手段，采取差異化監(jiān)管措施，推動實施分級分類監(jiān)管。將醫(yī)療保障信用體系納入全省信用體系統(tǒng)籌建設，依法依規(guī)開展醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。推動醫(yī)藥機構加強自我管理，鼓勵醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會開展自律建設，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
推進完善醫(yī)藥價格形成機制。常態(tài)化制度化落實國家和省組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，探索開展聯(lián)盟采購，持續(xù)擴大集中帶量采購范圍。細化與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。探索推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算。強化公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預警應對能力，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展。加強醫(yī)療服務價格管理，逐步完善定調(diào)價規(guī)則，改革優(yōu)化定調(diào)價程序，探索以臨床價值為導向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。強化大數(shù)據(jù)信息化作用，探索建立靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機制，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)療服務。
|
專欄6??醫(yī)藥價格監(jiān)測機制
|
|
1.完善監(jiān)測體系，強化監(jiān)測制度保障。開展普遍監(jiān)測與深度監(jiān)測相結合，多維度、多主體的連續(xù)監(jiān)測。
2.擴大監(jiān)測范圍和內(nèi)容。實現(xiàn)以公立醫(yī)院監(jiān)測為主，逐步向社會辦醫(yī)、零售藥店等方面延伸。
3.加強醫(yī)藥價格監(jiān)測建設，充實監(jiān)測力量，完善監(jiān)測指標報告制度，提升價格監(jiān)測能力。
|
（三）健全醫(yī)療保障服務支撐體系。
優(yōu)化醫(yī)保公共服務效能。健全醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系，推進醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化建設。加強信息共享和服務銜接，實現(xiàn)參保群眾“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。進一步完善縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)保服務網(wǎng)絡，組建一支醫(yī)療保障為民服務隊伍，全面打通醫(yī)療保障服務“最后一公里”，打造“暖心醫(yī)保”服務品牌。健全行風建設專項評價長效機制，完善“好差評”結果運用。做好各類人群參保和醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續(xù)，支持商業(yè)保險機構經(jīng)辦（承辦）醫(yī)保業(yè)務。完善異地就醫(yī)基金支付方式和結算管理機制，建立異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構考核評價和定期通報制度。擴大異地就醫(yī)門診結算試點范圍，完善業(yè)務協(xié)同管理機制，加強異地就醫(yī)基金監(jiān)管，推進省內(nèi)定點藥店異地刷卡結算。實施統(tǒng)一的醫(yī)保政務服務事項和辦事指南，大力推行醫(yī)保服務事項網(wǎng)上辦、掌上辦、“一網(wǎng)通辦”。優(yōu)化異地就醫(yī)備案審核管理，推進異地直接結算及經(jīng)辦服務“醫(yī)保一碼通”。
?
|
專欄7??醫(yī)療保障經(jīng)辦服務提升工程
|
|
1.實現(xiàn)縣區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦標準化窗口全覆蓋。按照省級醫(yī)療保障管理服務窗口標準規(guī)范，制定示范窗口評定標準，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構的地標識別功能，規(guī)范服務。
2.建成區(qū)縣級以上醫(yī)保經(jīng)辦服務示范窗口；建設醫(yī)療保障基層服務示范點；建設醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構示范點；建設智慧醫(yī)保管理服務示范點。
3.推廣預約服務、延時服務、上門服務、應急服務，暢通優(yōu)先服務綠色通道。
4.推進流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)跨省通辦。
5.加強窗口規(guī)范化建設，強化窗口制度建設，推廣綜合柜員制。
|
強化法治保障。堅持以習近平法治思想為指導，深入推進全面依法治國。堅持依法行政，深化醫(yī)保治理和服務改革。落實公眾參與制度，對關系群眾利益和社會長遠發(fā)展的重大事項，嚴格履行調(diào)研起草、征求意見、咨詢論證、合法性審查和集體研究決定等必經(jīng)程序，充分吸納社會各界的意見建議。加大醫(yī)保法制審核力度，嚴格開展規(guī)范性文件法制審核工作。推進行政執(zhí)法“三項制度”建設，落實醫(yī)保統(tǒng)一行政執(zhí)法指引和文書，加強執(zhí)法證件管理，促進醫(yī)保系統(tǒng)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度有效落實，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權，促進行政權力規(guī)范運行。扎實做好行政復議應訴工作，繼續(xù)強化醫(yī)保法治培訓宣傳工作，打造一支懂法、用法、守法的專業(yè)化隊伍。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制體系建設，到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。
|
專欄9??強化法治保障重點工程
|
|
1.深入開展崗位學法活動，積極組織全體干部參加各類法治學習和專題競賽，努力提高工作人員法治素質。
2.嚴格落實各項規(guī)定，進一步加強規(guī)范使用和填寫行政執(zhí)法文書管理，規(guī)范檔案管理，杜絕不作為、亂作為的現(xiàn)象發(fā)生，不斷完善創(chuàng)新監(jiān)管模式，提高整體工作水平。
3.對違法、違規(guī)案件要堅決予以糾正，建立健全案件登記和責任追究制度；對需要公示的違法信息，加強監(jiān)督審查，確保合法、合規(guī)。
4.建立完善監(jiān)督制約和責任追究機制，做到有權必有責、用權受監(jiān)督、違法受追究。
5.落實行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度。
6.嚴格開展規(guī)范性文件法制審核工作，確保嚴格落實深化改革任務，增強各政策文件的銜接性和連貫性，切實提高規(guī)范性文件質量。
|
醫(yī)療加強保障隊伍及能力建設。優(yōu)化提升干部隊伍的能力素質，進一步研究制定干部教育培訓中長期規(guī)劃，以提升政治能力為核心，聚焦醫(yī)療保障中心工作，分層次分專業(yè)開展醫(yī)療保障系統(tǒng)干部培訓，努力造就一支心中有理想、肩上有擔當、身上有本領、腳下有定力的醫(yī)療保障干部隊伍。適應醫(yī)保基金常態(tài)化、精準化監(jiān)管改革需求，成立醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管中心，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設，選優(yōu)配強醫(yī)?；鸨O(jiān)管專業(yè)型人才，落實行政執(zhí)法人員資格準入制度，推進嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法。強化醫(yī)療保障政策研究，建立醫(yī)保政策評估機制。做好醫(yī)保人才隊伍建設計劃，選優(yōu)配強醫(yī)保人才力量，夯實縱向到村的“四有”基層醫(yī)療保障隊伍，強化基層經(jīng)辦機構能力建設，確保醫(yī)療保障各項工作落到實處。主動加強與市委編辦、市委組織部等部門的溝通，加強醫(yī)保部門工作力量。強化醫(yī)保業(yè)務培訓，提高醫(yī)療保障隊伍業(yè)務工作能力和管理水平。加強醫(yī)保部門和醫(yī)藥機構之間溝通交流、信息互通，提高辦事效率。
?
|
專欄11??加強醫(yī)保隊伍能力建設
|
|
1.組建醫(yī)保政策宣講團，常態(tài)化、多渠道開展醫(yī)保政策宣講工作。研究制定干部教育培訓中長期規(guī)劃。
2.探索通過購買服務方式，規(guī)范和加強與科研機構、醫(yī)保協(xié)會（研究會）等社會組織的合作，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構的決策支持作用。
|
四、保障措施
（一）加強黨的全面領導。
全面加強黨對醫(yī)療保障事業(yè)的集中統(tǒng)一領導，醫(yī)療保障系統(tǒng)各級黨組織要增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。不斷提高貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局能力和水平，加快把黨的政治優(yōu)勢、制度優(yōu)勢轉化為發(fā)展優(yōu)勢，把黨的領導貫徹到醫(yī)療保障制度改革發(fā)展全過程，堅持以項目為抓手帶動規(guī)劃實施，加強對規(guī)劃實施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查。
（一）加強部門協(xié)同配合。
加強“三醫(yī)聯(lián)動”，建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。市醫(yī)療保障主管部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中的重大問題。其他相關部門要依法履職，明確任務，完善政策措施，協(xié)同推進改革。
（二）加強輿論氛圍營造。
加強醫(yī)療保障制度改革的宣傳推廣、科學引導和典型報道，及時回應社會關切，有效合理引導預期，注重傾聽群眾呼聲，做好輿情精準研判。充分調(diào)動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。加強對定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，樹立參保人的健康管理意識，提高定點醫(yī)藥機構和參保人員法治意識。
（四）加強規(guī)劃監(jiān)測評估。
規(guī)劃確定的指標和任務，是對全縣人民群眾的鄭重承諾，要建立健全規(guī)劃實施機制。積極開展規(guī)劃實施情況監(jiān)測評價，接受人大、政協(xié)和人民群眾等各方面的全面監(jiān)督。鼓勵多方參與，積極引入第三方評估，確保規(guī)劃部署落到實處、改革成果人民共享。