日前，市政府辦公室印發(fā)《完善南平市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法》，現(xiàn)將政策出臺(tái)背景和主要內(nèi)容解讀如下：
一、背景依據(jù)
（一）基本情況。我國職工醫(yī)保實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大?。┽t(yī)療費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶主要用于門診（小?。┽t(yī)療費(fèi)用支出。個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性逐步凸顯，主要是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯。為此，我市2019年起探索建立了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，提高門診費(fèi)用保障水平。2022年1月，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（閩政辦〔2022〕2號(hào)），在現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，健全完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，統(tǒng)一門診共濟(jì)保障待遇，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（二）制定依據(jù)?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動(dòng)方案（2021-2023年）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕35號(hào)）、《福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（閩政辦〔2022〕2號(hào)）等文件要求。
二、目標(biāo)任務(wù)
根據(jù)閩政辦〔2022〕2號(hào)要求，通過“一升一降”功能轉(zhuǎn)換，即改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，減少個(gè)人賬戶劃撥，增加的統(tǒng)籌基金用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障水平，完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。為做好前后政策銜接，穩(wěn)妥推進(jìn)改革，設(shè)置過渡期，逐步統(tǒng)一全省個(gè)人賬戶劃撥和職工醫(yī)保門診待遇政策。
三、主要內(nèi)容
包括完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍、同步提高城鄉(xiāng)居民保障待遇等內(nèi)容。
根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于職工醫(yī)保門診待遇起付線和最高支付限額計(jì)算口徑有關(guān)問題的通知》（閩醫(yī)保明電〔2022〕1號(hào)）要求，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種起付線、最高支付限額與當(dāng)?shù)厝趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資掛鉤，本次以2021年統(tǒng)計(jì)部門公布的當(dāng)?shù)厣夏甓龋?020年）數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。我市2020年全口徑城鎮(zhèn)單位平均工資為65676元，按1%計(jì)算起付線，25%計(jì)算最高支付限額，原則上四舍五入取整確定，其中起付線標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算值百位四舍五入取整（700元），最高支付限額計(jì)算值千位四舍五入取整（16000元）。
（一）統(tǒng)一職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
2022年3月1日起，普通門診統(tǒng)籌起付線標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用700元，年度最高支付限額調(diào)整為醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用16000元。起付線標(biāo)準(zhǔn)以上、年度最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例為75%、退休人員為80%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加10個(gè)百分點(diǎn)進(jìn)行支付。
在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付（不計(jì)入普通門診統(tǒng)籌起付線累計(jì)）。原有單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品支付政策不變。
（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病種
職工醫(yī)保門診特殊病種種類，在原有基礎(chǔ)上調(diào)整為29個(gè)門診特殊病種。門診特殊病種參照住院管理和支付，起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為700元，最高支付限額與住院合并計(jì)算（高血壓、糖尿病門診特殊病種單列，額度均設(shè)為6000元。），統(tǒng)籌基金按住院報(bào)銷比例支付。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例支付（不計(jì)入門診特殊病種起付線累計(jì)）。
（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
逐步調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，2022年3月起，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：40周歲以下為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2.35%，40周歲以上為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2.6%；退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：70周歲以下按本人養(yǎng)老金的3%劃撥，70周歲以上按本人養(yǎng)老金的3.5%劃撥。2023年12月前，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，退休人員個(gè)人賬戶按南平市當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，由統(tǒng)籌基金定額劃入。
（四）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍
個(gè)人賬戶可以通過家庭共濟(jì)的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
（五）同步提高城鄉(xiāng)居民保障待遇
2022年3月1日起，同步調(diào)整城鄉(xiāng)居民門診特殊病種種類、最高支付限額和普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)。
（1）調(diào)整門診特殊病種
我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種種類，在原有基礎(chǔ)上，參照職工醫(yī)保門診特殊病種種類合并、新增后，調(diào)整為32個(gè)門診特殊病種，其中29個(gè)與職工醫(yī)保門診特殊病種種類相同，增加兒童聽力障礙、高血壓Ⅰ期、登記有高血壓和糖尿病兩種慢性病病種等門診特殊病種。門診特殊病種管理和支付按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。同時(shí)，調(diào)整高血壓、糖尿病最高支付限額為各6000元。
（2）調(diào)整普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立普通門診統(tǒng)籌，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（不含診查費(fèi)）報(bào)銷比例調(diào)整為80%，單次基金支付限額30元，2022年度封頂線調(diào)整為基金支付240元，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)統(tǒng)籌基金支付部分與普通門診統(tǒng)籌共用一個(gè)年度封頂線。
今后，當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民參保個(gè)人繳費(fèi)新增部分的50%用于提高普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)。
四、政策特點(diǎn)
（一）落實(shí)全省政策。按照國家、省上統(tǒng)一部署，在現(xiàn)有普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎(chǔ)上，細(xì)化我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策實(shí)施辦法，縮小與其他地市間的待遇差距，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
（二）機(jī)制聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)換。圍繞加強(qiáng)門診共濟(jì)保障和改進(jìn)個(gè)人賬戶兩項(xiàng)任務(wù)，形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，個(gè)人賬戶劃撥和門診待遇政策聯(lián)動(dòng)實(shí)施。同時(shí)，為做好前后政策銜接，穩(wěn)妥推進(jìn)改革，設(shè)置過渡期，逐步統(tǒng)一全省個(gè)人賬戶劃撥和職工醫(yī)保門診待遇政策，2023年底實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。
（三）引導(dǎo)基層就醫(yī)。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例增加10個(gè)百分點(diǎn)，在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診年度封頂線提高40元，引導(dǎo)參保人員基層就醫(yī)。