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盤錦市醫(yī)療保障局減輕處罰事項清單（2022版）
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序號
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行政權(quán)力名稱
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法律依據(jù)
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違法事實性質(zhì)和情節(jié)
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行政裁量權(quán)基準(zhǔn)
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1
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對定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之—，造成醫(yī)療保障基金損失的處罰：
(一)分解住院、掛床住院；
(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
(三)重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；
(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條：?定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)：
(一)分解住院、掛床住院；
(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
(三)重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；
(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
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(一)分解住院、掛床住院；
(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
(三)重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；
(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
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責(zé)令退回醫(yī)療保障基金損失；處醫(yī)療保障基金損失金額10%以上1倍以下的罰款
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2
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對定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一，醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，拒不改正的處罰：
(一)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；
(二)未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；
(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
(五)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；
(六)除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；
(七)絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條：定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款：
(一)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；
(二)未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；
(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
(五)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；
(六)除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；
(七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
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(一)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；
(二)未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；
(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
(五)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；
(六)除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；
(七)絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
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處1千元以上1萬元以下的罰款
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3
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對定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的處罰：
(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條：?定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議：
(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
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(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
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責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金支出；處騙取金額20%以上2倍以下的罰款。
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4
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對定點醫(yī)藥機構(gòu)定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，有下列情形之—，造成醫(yī)療保障基金損失的處罰：?????????????????????(一)分解住院、掛床住院；
(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
(三)重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；
(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條?定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：
(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
??定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。
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串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施
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責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金支出；處騙取金額20%以上2倍以下的罰款。
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對個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，有下列情形之一，造成醫(yī)療保障基金損失的處罰：
(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
??除前款規(guī)定行為外，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的
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《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條：
個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：
(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
??個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
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(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
??除前款規(guī)定行為外，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的
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責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金支出；處騙取金額20%以上2倍以下的罰款。
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