??? 市醫(yī)保局持續(xù)強(qiáng)化源頭治理，積極構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，2023年通過(guò)智能審核和監(jiān)控工作累計(jì)拒付、追回基金1.22億元，牢牢守住醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€。
??? 一、堅(jiān)持關(guān)口前移，強(qiáng)化事前提醒警示
??? 依托智能審核系統(tǒng)實(shí)時(shí)識(shí)別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療用藥行為和參保人員就醫(yī)動(dòng)態(tài)，對(duì)不合理診療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，構(gòu)建更加公平、開放、透明的監(jiān)管體系。2023年，通過(guò)35類事前提醒規(guī)則有效規(guī)避基金損失約8.48億元，經(jīng)事前提醒后的事中審核拒付人次、金額減少90%以上，有效防止醫(yī)?；稹芭苊暗温?。
??? 二、完善“兩庫(kù)”應(yīng)用，事中審核成效顯著
??? 對(duì)照國(guó)家智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)（“兩庫(kù)”），持續(xù)豐富完善本地智能審核規(guī)則，加大制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和信息化支撐力度，奠定智能審核數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)基礎(chǔ)，對(duì)規(guī)則運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，形成從開發(fā)上線到運(yùn)行評(píng)估和調(diào)整優(yōu)化的閉環(huán)管理，持續(xù)提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管效能。截至2023年底，累計(jì)上線智能審核規(guī)則122類18063余條，其中54類智能審核規(guī)則在異地醫(yī)療費(fèi)用審核上應(yīng)用；通過(guò)事中審核，累計(jì)拒付聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用7645.21萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)34.07%；累計(jì)拒付異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用327.83萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)308.65%。
??? 三、聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，加大事后監(jiān)管力度
??? 一是加強(qiáng)DRG病組數(shù)據(jù)挖掘，形成大數(shù)據(jù)畫像。以臨床診療路徑為依據(jù)，通過(guò)病例診斷、治療方式與收費(fèi)項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)性，構(gòu)建DRG病種數(shù)據(jù)特征，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)服務(wù)不足、高編高靠等違規(guī)行為。二是加強(qiáng)DRG/DIP支付方式下的審核監(jiān)管，積極探索新審核監(jiān)管模式。狠抓醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，累計(jì)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控9193份，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范病例6000余份，形成一套質(zhì)控規(guī)則，上線規(guī)范性校驗(yàn)規(guī)則84類，共118條。聚焦轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等重點(diǎn)問(wèn)題，深入開展DRG/DIP專項(xiàng)實(shí)地核查，共計(jì)核查病例387份，挖掘醫(yī)療機(jī)構(gòu)共性問(wèn)題，強(qiáng)化規(guī)范引導(dǎo)，進(jìn)一步提高智能審核效力，為建立綜合監(jiān)管指標(biāo)體系，創(chuàng)新線上線下相結(jié)合的審核模式奠定基礎(chǔ)。三是強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管，印發(fā)《天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付費(fèi)用審核細(xì)則（試行）》，有效規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)行為。四是完善糖尿病門特醫(yī)療健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)，選定72項(xiàng)健康管理事項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，進(jìn)一步提升健康管理數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量。五是加強(qiáng)中藥飲片綜合治理，建立處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，違規(guī)診療行為初步得到遏制。