結(jié)余留用政策是激勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生使用國(guó)采中選藥品的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2019年3月發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)）指出，完善“結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選藥品。本文通過(guò)對(duì)國(guó)家、省、市藥品集采結(jié)余留用政策展開研究，分析結(jié)余留用金額的影響因素，為相關(guān)決策提供一些思考和建議。
一、結(jié)余留用政策制定背景
國(guó)家藥品集采醫(yī)保資金結(jié)余留用政策主要涉及兩方。一方是政策制定方的醫(yī)保部門以及財(cái)政部門，其主要目的是激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)采中選藥品，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金管理、提高醫(yī)保基金使用效率和保證醫(yī)?；鸢踩?。另一方是政策執(zhí)行方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在國(guó)家集采政策下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要完成中選品種約定采購(gòu)量，獲得結(jié)余留用資金，提高醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資等，從而促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。
主管部門在制定結(jié)余留用政策時(shí)，既要保證結(jié)余留用金額不會(huì)太少以至于達(dá)不到激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，又不會(huì)太多以至于給醫(yī)?；鹪斐韶?fù)擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行國(guó)采政策時(shí)，既要保證按時(shí)完成國(guó)家組織集中采購(gòu)中選藥品的約定采購(gòu)量，又要盡可能落實(shí)好藥品集采的相關(guān)規(guī)定，以得到更高的結(jié)余留用資金。
二、結(jié)余留用政策影響因素分析
結(jié)余留用政策是將國(guó)采藥品降價(jià)后為醫(yī)保資金預(yù)算節(jié)約的藥品費(fèi)用（結(jié)余基數(shù)），按照一定比例（結(jié)余留用比例）返還給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共享改革紅利。其計(jì)算公式如下：
結(jié)余留用金額=（集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算-集采藥品醫(yī)保支出金額）×結(jié)余留用比例。
其中，集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算=約定采購(gòu)量基數(shù)×集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格×統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金實(shí)際支付比例×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急?；
集采藥品醫(yī)保支出金額=（中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量×中選價(jià)格+非中選產(chǎn)品使用金額）×統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)際支付比例×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急?。
通過(guò)結(jié)余留用金額計(jì)算公式可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)三種方式增加結(jié)余基數(shù)：一是在國(guó)采品種報(bào)量環(huán)節(jié)，通過(guò)擴(kuò)大約定采購(gòu)量基數(shù)提高集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算；二是在國(guó)采執(zhí)行期間，通過(guò)減少非中選產(chǎn)品的使用金額降低集采藥品醫(yī)保支出金額；三是完成好國(guó)家集采的相關(guān)要求，提高結(jié)余留用比例。
1、集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算
約定采購(gòu)量基數(shù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報(bào)量時(shí)預(yù)測(cè)的一個(gè)國(guó)采周期內(nèi)某品種的實(shí)際采購(gòu)量。中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量是根據(jù)中選企業(yè)數(shù)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量（即約定采購(gòu)量基數(shù)）按比例確定，即約定采購(gòu)量=約定采購(gòu)量基數(shù)×比例，其中比例根據(jù)中選企業(yè)數(shù)量確定。
假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)采品種的報(bào)量是準(zhǔn)確的，某個(gè)國(guó)采品種中選企業(yè)為4家及以上，那么其約定采購(gòu)量為其基數(shù)的80%，即中選產(chǎn)品采購(gòu)量和非中選品種采購(gòu)量分別占80%和20%。
在結(jié)余留用政策激勵(lì)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際中選產(chǎn)品采購(gòu)量可能超過(guò)約定采購(gòu)量，假設(shè)超出10%，那么實(shí)際中選產(chǎn)品采購(gòu)量由中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量（80%）和超出約定采購(gòu)量（10%）兩部分組成。但根據(jù)國(guó)家結(jié)余留用政策規(guī)定，超出約定采購(gòu)量的中選產(chǎn)品不計(jì)入結(jié)余留用預(yù)算。
為使結(jié)余留用金額最大化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要把中選產(chǎn)品超出約定采購(gòu)量的部分體現(xiàn)在報(bào)量中，比如將上述中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量變?yōu)?0%。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報(bào)量時(shí)，其約定采購(gòu)量基數(shù)傾向于適當(dāng)擴(kuò)大。
2、集采藥品醫(yī)保支出金額
在各省發(fā)布中選藥品清單及執(zhí)行時(shí)間之后，中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量和中選價(jià)格就確定了，那么影響集采藥品醫(yī)保支出金額的主要因素是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)采執(zhí)行期間非中選產(chǎn)品的使用金額。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某個(gè)國(guó)采品種要想有結(jié)余留用金額，則該品種非中選產(chǎn)品的使用金額S非需要滿足0≤S非＜S，其中S是一個(gè)差值，S=約定采購(gòu)量基數(shù)×集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格-中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量×中選價(jià)格。
當(dāng)S非=0時(shí)，該國(guó)采品種能得到最大的結(jié)余留用金額；當(dāng)S非=S時(shí)，該國(guó)采品種的結(jié)余留用金額為0；當(dāng)S非＞S時(shí)，該國(guó)采品種的結(jié)余留用金額為負(fù)數(shù)，并將抵消其他國(guó)采品種結(jié)余留用金額。
3、結(jié)余留用比例
結(jié)余留用比例主要取決于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果以及結(jié)余留用比例的確定方式。國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部于2020年6月發(fā)布《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)共10項(xiàng)，包含4項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)和6項(xiàng)參考指標(biāo)（見表1）。主要考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行藥品集采規(guī)定、合理控制藥品費(fèi)用和落實(shí)改革政策等方面的情況。在統(tǒng)籌地區(qū)制定具體考核方案時(shí)，關(guān)鍵指標(biāo)不作調(diào)整，參考指標(biāo)可根據(jù)各?。▍^(qū)、市）或統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際情況調(diào)整，各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重由各省（區(qū)、市）或統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)定。
（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)的制定。
省（區(qū)、市）或統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況選擇參考指標(biāo)、確定考核方式以及每個(gè)考核指標(biāo)的權(quán)重。主管部門在制定政策時(shí)需要保證測(cè)算出的結(jié)余留用金額足夠激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)不會(huì)對(duì)醫(yī)?；鹪斐韶?fù)擔(dān)，所以最好在制定政策前對(duì)不同的指標(biāo)選擇、不同的考核方式以及不同的指標(biāo)權(quán)重等方案進(jìn)行測(cè)算，選出最符合實(shí)際情況的方案。以下主要對(duì)其中三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析。
一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率是本年度藥品支出額與上一年藥品支出額的比較。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用不僅與藥品價(jià)格有關(guān)，也與收治患者數(shù)量有關(guān)，相比較“醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次均藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率”，更能客觀反映合理控制藥品費(fèi)用的情況。另外，隨著人們生活的日漸富足，藥品費(fèi)用也有其自然增長(zhǎng)的規(guī)律，可能醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次均藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率較上一年有所增長(zhǎng)，但還低于全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次均藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率。所以考核時(shí)可以對(duì)比兩個(gè)增長(zhǎng)率，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次均藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率較全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次均藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率低，則不扣分；若較全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次均藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率高，則按規(guī)則扣分。
二是非中選產(chǎn)品采購(gòu)量和采購(gòu)金額占比。醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)中有兩個(gè)指標(biāo)涉及非中選產(chǎn)品使用情況，分別是非中選產(chǎn)品采購(gòu)量占比和非中選產(chǎn)品采購(gòu)金額占比。根據(jù)結(jié)余留用政策，價(jià)格低于中選藥品且過(guò)一致性評(píng)價(jià)的非中選藥品不納入計(jì)算，大部分未中選的原研藥品、過(guò)一致性評(píng)價(jià)等藥品的價(jià)格高于中選藥品，所以在中選和非中選藥品采購(gòu)量一定的情況下，其非中選產(chǎn)品采購(gòu)金額占比要比非中選產(chǎn)品采購(gòu)量占比更大，更容易超過(guò)非中選產(chǎn)品占比紅線。那么在選擇參考指標(biāo)時(shí)，考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中選產(chǎn)品采購(gòu)金額占比相較其采購(gòu)量占比更嚴(yán)格。
（2）結(jié)余留用比例確定方式分析。
根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果，結(jié)余留用比例確定方式主要有兩大類。一是給予考核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一結(jié)余留用比例，也就是說(shuō)只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核合格，無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核得分是60分還是100分，結(jié)余留用比例相同。二是考核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)具體考核分值劃分級(jí)別，根據(jù)不同的級(jí)別給予不同的結(jié)余留用比例，考核得分越高，結(jié)余留用比例越高（見表2）。
表2中，與方案一相比，方案二更能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按時(shí)完成國(guó)采中選藥品約定采購(gòu)量的同時(shí)，更好地落實(shí)國(guó)家集采相關(guān)政策，得到更高的考核分?jǐn)?shù)，從而贏得更高的結(jié)余留用比例。
4、國(guó)采品種統(tǒng)計(jì)范圍
（1）統(tǒng)計(jì)范圍差異。
在測(cè)算結(jié)余留用金額時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同的國(guó)采品種統(tǒng)計(jì)范圍會(huì)影響部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)和結(jié)余留用金額測(cè)算結(jié)果。統(tǒng)計(jì)范圍按照“是否統(tǒng)計(jì)沒(méi)有約定采購(gòu)量的國(guó)采品種”分為兩種：一是只統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有約定采購(gòu)量的國(guó)采品種；二是統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的所有國(guó)采品種。
（2）統(tǒng)計(jì)范圍對(duì)結(jié)余留用測(cè)算的影響。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核及結(jié)余留用金額測(cè)算時(shí)，不同的國(guó)采品種統(tǒng)計(jì)范圍主要影響結(jié)余留用政策的四個(gè)因素。一是結(jié)余留用金額測(cè)算公式中的非中選產(chǎn)品使用金額；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)30天回款率；三是非中選產(chǎn)品采購(gòu)量占比；四是非中選產(chǎn)品采購(gòu)金額占比。
在結(jié)余留用金額測(cè)算時(shí)，沒(méi)有約定采購(gòu)量的國(guó)采品種就沒(méi)有“約定采購(gòu)量基數(shù)”，也意味著沒(méi)有“集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算”。因此，只要采購(gòu)非中選藥品，該品種的結(jié)余留用金額就為負(fù)數(shù)，會(huì)減少該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總的結(jié)余留用金額。
在國(guó)采執(zhí)行期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更關(guān)注有約定采購(gòu)量的品種，沒(méi)有約定采購(gòu)量的國(guó)采品種可能會(huì)出現(xiàn)在監(jiān)測(cè)盲區(qū)。那么在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核時(shí)，其中選和非中選產(chǎn)品使用情況考核不達(dá)標(biāo)的可能性比有約定采購(gòu)量的品種高。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)辦法。
若主管部門在做結(jié)余留用金額測(cè)算時(shí)，統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的所有國(guó)采品種，則說(shuō)明對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家集采政策的要求更嚴(yán)格。原因有二：一是沒(méi)有約定采購(gòu)量的國(guó)采品種沒(méi)有“集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能采購(gòu)中選產(chǎn)品，否則會(huì)減少結(jié)余基數(shù)；二是不僅要關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)有約定采購(gòu)量品種的執(zhí)行情況，也要監(jiān)測(cè)其沒(méi)有約定采購(gòu)量的國(guó)采品種中選和非中選產(chǎn)品的使用情況。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)有兩種應(yīng)對(duì)辦法：一是在國(guó)采品種報(bào)量時(shí)，對(duì)在國(guó)采周期需要采購(gòu)的藥品合理報(bào)量；二是在需要采購(gòu)沒(méi)有約定采購(gòu)量的國(guó)采品種時(shí)，優(yōu)先使用中選品種，這也符合國(guó)家藥品集中采購(gòu)的執(zhí)行要求。
三、思考和建議
根據(jù)以上對(duì)結(jié)余留用政策測(cè)算公式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)等方面的分析，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和主管部門，分別提出如下思考和建議。
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)
（1）合理報(bào)量，適當(dāng)放大。
一是報(bào)量品種盡量全面，盡量多涵蓋一些國(guó)采周期預(yù)計(jì)采購(gòu)的國(guó)采品種。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依據(jù)國(guó)采品種的歷史采購(gòu)數(shù)據(jù)報(bào)量，歷史沒(méi)有采購(gòu)而國(guó)采周期預(yù)計(jì)采購(gòu)藥品可能沒(méi)有報(bào)量。若不報(bào)量則該品種沒(méi)有醫(yī)保資金預(yù)算，只要采購(gòu)了非中選產(chǎn)品就會(huì)減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余留用金額。二是適當(dāng)放大國(guó)采品種報(bào)量（即約定采購(gòu)量基數(shù)）。約定采購(gòu)量是根據(jù)中選企業(yè)數(shù)量對(duì)約定采購(gòu)量基數(shù)按照一定百分比換算后的數(shù)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行國(guó)家采集采時(shí)優(yōu)先采購(gòu)中選藥品，如果報(bào)量準(zhǔn)確，那么中選藥品的采購(gòu)量更接近約定采購(gòu)量基數(shù)，但超額完成的任務(wù)量是沒(méi)有結(jié)余留用金額的。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放大國(guó)采品種報(bào)量（約定采購(gòu)量基數(shù)），使折算后的約定采購(gòu)量更接近于中選藥品的采購(gòu)量。需要注意兩點(diǎn)：一是準(zhǔn)確預(yù)測(cè)國(guó)采品種采購(gòu)周期內(nèi)的采購(gòu)量；二是中選企業(yè)的數(shù)量在報(bào)量之后才能確定，為了能夠按時(shí)完成國(guó)采中選藥品的約定采購(gòu)量，比較保險(xiǎn)的做法是按照最大中選企業(yè)家數(shù)的比例進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)大。
（2）減少非中選藥品采購(gòu)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行國(guó)家藥品集采過(guò)程中，要盡量減少非中選藥品的采購(gòu)。一是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核中，非中選采購(gòu)量和采購(gòu)金額的占比要小于50%。二是在測(cè)算結(jié)余留用金額時(shí)，非中選藥品的采購(gòu)金額越少，結(jié)余留用金額越大，如果某個(gè)國(guó)采品種的中選和非中選藥品的采購(gòu)金額超過(guò)該品種的醫(yī)保資金預(yù)算，則結(jié)余留用金額為負(fù)，會(huì)扣減該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余留用金額。
（3）做好國(guó)采執(zhí)行監(jiān)測(cè)。
建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面監(jiān)測(cè)所有采購(gòu)的國(guó)采品種，而不僅僅是有約定采購(gòu)量的品種。在結(jié)余留用測(cè)算中若納入統(tǒng)計(jì)范圍的是所有國(guó)采品種，那么沒(méi)有約定采購(gòu)量的品種需要監(jiān)測(cè)其中選產(chǎn)品醫(yī)療機(jī)構(gòu)30天回款率、非中選產(chǎn)品使用金額、非中選產(chǎn)品采購(gòu)量占比和非中選產(chǎn)品采購(gòu)金額占比。
2、主管部門
（1）按照考核級(jí)別確定結(jié)余留用比例。
在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用比例時(shí)，建議按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的分值劃分級(jí)別，不同的級(jí)別給予不同的結(jié)余留用比例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)國(guó)家藥品集采工作中考核得分越高，結(jié)余留用比例越大，得到的結(jié)余留用金額越多，這也符合結(jié)余留用政策激勵(lì)引導(dǎo)的目的。另外，也可以根據(jù)各?。▍^(qū)、市）或統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)際情況對(duì)考核合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予同一結(jié)余留用比例。比如醫(yī)保資金緊張的地區(qū)可以都按照30%的比例發(fā)放結(jié)余留用金額；醫(yī)保資金充足或想更大激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性的地區(qū)可以按照50%比例發(fā)放結(jié)余留用金額。但是，這種激勵(lì)方式可能不如分級(jí)給予結(jié)余留用比例的激勵(lì)效果好。
（2）提前預(yù)測(cè)，精準(zhǔn)決策。
各?。▍^(qū)、市）或統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況選擇參考指標(biāo)、調(diào)整考核方式以及確定指標(biāo)權(quán)重，自由度較大。為了使結(jié)余留用金額既能夠起到激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用又不會(huì)對(duì)醫(yī)?；鹪斐韶?fù)擔(dān)，建議提前對(duì)不同參考指標(biāo)、不同考核方式以及不同指標(biāo)權(quán)重的結(jié)余留用方案進(jìn)行測(cè)算，根據(jù)測(cè)算結(jié)果選擇更符合各?。▍^(qū)、市）或統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際情況的結(jié)余留用方案。
四、小結(jié)
綜上，對(duì)結(jié)余留用政策分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)國(guó)家集采政策時(shí)，可以通過(guò)合理報(bào)量以及減少非中選藥品使用來(lái)提高集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算或降低集采藥品醫(yī)保支出金額，以獲得更高的結(jié)余留用資金，進(jìn)而提高醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資等，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。
主管部門可以結(jié)合各?。▍^(qū)、市）或統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)際情況制定結(jié)余留用比例的確定方式，使結(jié)余留用資金既能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家藥品集采改革，又不會(huì)對(duì)醫(yī)保資金造成較大負(fù)擔(dān)。同時(shí)，主管部門還可以通過(guò)對(duì)不同參考指標(biāo)、不同考核方式以及不同指標(biāo)權(quán)重的結(jié)余留用方案進(jìn)行測(cè)算，根據(jù)結(jié)果選擇更適合的結(jié)余留用政策，通過(guò)信息化手段進(jìn)行精準(zhǔn)決策。（ZGYB-2022.7）
原標(biāo)題：國(guó)家藥品集采結(jié)余留用政策研究與思考
作者 | 李曉彤 孫 濤 卓綺雯 深圳藥品交易平臺(tái)
來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)