“國談”，全稱國家醫(yī)保藥品談判，是國家醫(yī)保局為了大幅度降低臨床必需、療效確切但是價格較高的專利藥及獨家藥品，與相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)談判、協(xié)商藥品價格。談判成功達到降價目的的藥物會納入國家醫(yī)保乙類藥品范圍，也被稱為“國談藥”。
2023年1月8日，最新一輪國談宣告結(jié)束。相比于前兩年，參與本次醫(yī)保談判的藥品數(shù)量明顯增多。從1月5日至1月8日，為期四天的國談首日側(cè)重抗病毒、呼吸類、麻醉類藥品；第2日側(cè)重心血管、骨科及免疫疾病類藥品；第3日的重點集中于罕見病和腫瘤領(lǐng)域，是本次談判的重點之一；最后一天的談判則以中成藥為主。
隨著國家醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制基本建成，醫(yī)保準入談判也邁上了程序規(guī)范、路徑清晰的道路。從國家醫(yī)保局成立到現(xiàn)在，每一年的談判工作都有新變化，“大步向前”和“小步快跑”交替進行，努力將更多新藥、好藥談進醫(yī)保目錄。
“國談”中的規(guī)則
創(chuàng)新藥準入醫(yī)保沒有“窗口期”。2022年的醫(yī)保目錄調(diào)整工作方案于6月30日發(fā)布，其中對于創(chuàng)新藥參與目錄調(diào)整的準入時間也設(shè)定為6月30日之前，即在這個時間之前獲批的創(chuàng)新藥都有機會通過醫(yī)保談判及時納入醫(yī)保，這意味著創(chuàng)新藥準入醫(yī)保沒有“窗口期”，不僅能讓患者更快地用得上和用得起創(chuàng)新好藥而獲得救治，另一方面，也讓那些真正具備臨床價值的創(chuàng)新藥發(fā)揮價值，從而引導和鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。
談判產(chǎn)品續(xù)約新增“簡易模式”。在創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥方面，首次采取分類新增機制，即分為簡單新增和談判新增兩類。根據(jù)官方發(fā)布的《談判藥品續(xù)約規(guī)則》明確，談判藥品無論是否協(xié)議期滿，如果新增適應(yīng)癥，申請調(diào)整支付范圍，只要滿足一定條件即可采取簡單新增模式。這種推行的簡單新增模式，只需要依據(jù)既定規(guī)則即可快速確定支付標準的調(diào)整幅度，增加了談判續(xù)約的可操作性與可預(yù)測性，能夠保證新適應(yīng)癥及時納入醫(yī)保目錄，造?；颊?。
專業(yè)評估工具科學測算“底價”。隨著我國醫(yī)保目錄工作機制的不斷完善，目錄評審也從“專家意見”評審跨越到了“循證決策”的新階段。近年來，我國開始利用藥物經(jīng)濟學等專業(yè)工具評估藥品價值，同時有支付標準測算組，結(jié)合國內(nèi)外情況、可替代性、醫(yī)保承受能力等，綜合評估談判藥品的真實價值，測算進入醫(yī)保后的量價效應(yīng)，最終確定一個預(yù)期底價。
“預(yù)談判”給企業(yè)充分溝通機會。此次醫(yī)保談判還進一步加大了與企業(yè)的溝通力度，不僅在目錄調(diào)整工作中為企業(yè)設(shè)置了專門的溝通渠道，而且在正式談判前，專門組織相關(guān)專家與意向參與談判的企業(yè)，圍繞擬談判品種的支付標準測算進行了充分溝通，也就是“預(yù)談判”。據(jù)中國醫(yī)療保險了解，本輪目錄調(diào)整整個“預(yù)談判”的過程長達14天?！白罾鄣臅r候，從早上八點一直溝通到半夜?！眳⑴c過預(yù)談判的工作人員這樣告訴我們。
“115％”和“信封價”確定談判邊界。根據(jù)談判規(guī)則，現(xiàn)場談判先由企業(yè)方報價，企業(yè)方有兩次機會報價并確認。如企業(yè)第二次確認后的價格高于醫(yī)保方談判底價的115%（不含），談判失敗并自動終止；反之則進入雙方磋商環(huán)節(jié)，雙方最終達成一致的價格必須不高于醫(yī)保方談判底價。
值得注意的是，此次談判規(guī)則和以往最大的變化之一，就是企業(yè)第一輪報價后無論是否進入115％的范圍，醫(yī)保方都需要明確告知，且如果第一次報價后已經(jīng)進入115％的范圍，雙方就可直接進入磋商價格的環(huán)節(jié)。對此，現(xiàn)場談判專家向中國醫(yī)療保險表示：今年做這樣的規(guī)則調(diào)整，是為了給企業(yè)更穩(wěn)定的心理預(yù)期和更明確的報價方向，如果在第一輪報價后能給企業(yè)明確的價格反饋，能夠避免他們第二輪漫無目地報價，進一步增加談判成功的幾率。
“國談”中的智慧
談判準入是新藥進入醫(yī)保目錄的主要方式，也是形成創(chuàng)新藥市場價格的重要機制。北京大學醫(yī)學部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心研究員陶立波曾經(jīng)在中國醫(yī)療保險發(fā)布的《談判與準入：確定醫(yī)保用藥支付標準的兩大主要機制》一文中，深入分析了國談的機制設(shè)計中，所映射出的醫(yī)保對于引導創(chuàng)新藥市場價格形成的策略和智慧。
首先，國家醫(yī)保局會在談判前要求企業(yè)提交藥品基本信息、藥品安全性信息、藥品有效性信息、藥品經(jīng)濟性信息等方面的資料。經(jīng)過醫(yī)保方專家對這些資料的審評和進一步測算，可以科學客觀地對醫(yī)藥產(chǎn)品的價值進行評估。
其次，進一步探尋廠商的成本線，確保產(chǎn)品的能夠同時讓患者、醫(yī)保、企業(yè)三方獲益，而不是僅有企業(yè)獲益。舉個簡單例子，如果藥品的成本為10，對患者的價值是100，如果需方（患者和醫(yī)保）支付了100，則需方無所得，而廠商獲取了90的收益，這時藥品的價格就是不合理的。面對這種情況，醫(yī)保部門會進一步收集產(chǎn)品的其他價格資料，包括國外銷售價格、地方醫(yī)保準入價格、廠商慈善項目中真正的價格等因素，都能提示廠商真實可承受的價格水平，間接反映其成本線，而管理部門對醫(yī)藥廠商的成本核查資料，也能幫助醫(yī)保了解廠商的成本水平。
最后，在談判過程中通過機制設(shè)計談判專家充滿技巧的博弈，進一步探尋企業(yè)的底價。國談其實是有“底價”的，也就是外界俗稱的“信封價”，高于這個“底價”談判就無法達成。但醫(yī)保方不會把“底價”直接亮出來讓企業(yè)選擇是否接受，而是設(shè)計了讓廠商自行報價的機制，就是想以報價過高就談判失敗作為壓力機制，來迫使廠商報出靠近成本線的價格，以此制定支付標準。這種報價機制的目的就是迫使廠商主導暴露成本信息，從而使支付標準的制定盡可能靠近成本的管理策略。
“國談”中的博弈
“國談”，其本質(zhì)是一場談判，是談判專家代表醫(yī)保方與制藥企業(yè)之間的智慧和心理的較量?！办`魂砍價”背后仍是一場以量換價的商業(yè)博弈，最終能否成功還要取決于醫(yī)保和企業(yè)雙方底線是否存在交集。
價格談判中分厘變化，疊加龐大的患者基數(shù)，都意味著巨大利益的調(diào)整，其難度可想而知。為了最大程度地用好有限的醫(yī)保資源，在坐上談判桌前，醫(yī)保談判專家需要了解大量的談判藥品信息，了解產(chǎn)品基本特性、市場競爭情況、臨床使用證據(jù)、國內(nèi)外價格信息等，以“知己知彼”為參保人贏取更大降價空間。而在整個談判過程中，談判專家也通過各種技巧、策略，甚至是眼神、表情，不斷引導企業(yè)讓利、再讓利，一直降到預(yù)期的醫(yī)保測算底價。
13.6億參保人與數(shù)萬億醫(yī)?；痼w量，是醫(yī)保談判的最大籌碼，也是在談判桌上被反復提及的關(guān)鍵詞。這個過程中，講道義和情懷，也講市場和收益。此次談判過程中，不乏有價格昂貴的罕見病用藥，進入醫(yī)保前的年治療費用高達數(shù)十萬，但能夠填補臨床空白，讓一小部分長期飽受病痛折磨的患者終于有藥可用。談判桌上，醫(yī)保方用“每一個小群體都不該被放棄”的情懷循循善誘，反復強調(diào)“企業(yè)需要關(guān)注利潤，但不能只關(guān)注利潤，如果這個產(chǎn)品不進入醫(yī)保，很多患者就真的無藥可用了”。同時，也會多方面向企業(yè)分析進入醫(yī)保后的獲益，用“稀缺性”說服的談判技巧，向企業(yè)表明中國巨大的人口基數(shù)和醫(yī)藥市場體量是任何一個國家都無法相提并論的，進入中國市場不僅將帶來利潤上的回報，也可為企業(yè)未來的創(chuàng)新研發(fā)提供更多真實世界的臨床數(shù)據(jù)。
4天時間里，談判專家5人一組，多個會議室同時進行，從早到晚總共開展了百余場談判，對體力和腦力都是考驗。雖然按照工作要求，每場談判的時間應(yīng)控制在30分鐘左右，而實際上，對于一些價格昂貴但臨床急需的罕見病、重大疾病用藥，超過一小時的“鏖戰(zhàn)”并不少見。受新冠疫情影響，有些專家還在“陽康”后的恢復期，時不時還會咳嗽幾聲，一天高強度的談判下來嗓音更是幾近沙啞，但這絲毫沒有影響談判工作的進行，及時是中場休息的間隙，專家也會見縫插針地討論談判品種的情況，為下一場談判做好準備。
從去年6月底發(fā)布工作方案以來，2022年醫(yī)保目錄調(diào)整工作走過了一輪夏秋冬，目前隨著談判工作的結(jié)束已幾近尾聲。年終歲末，新一版的醫(yī)保目錄即將與13.6億參保人見面。未來，醫(yī)保目錄調(diào)整工作還將繼續(xù)，讓新藥更加可及，讓有限的醫(yī)保資源滿足最多人口的基本需求，醫(yī)保的勇氣決心和責任擔當始終都在。
來源 | 中國醫(yī)療保險