各設區(qū)市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局、財政局，平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局、財政金融局：
經省政府同意，現(xiàn)將《推進福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動十條措施》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
福建省人力資源和社會保障廳 ? ?福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會
福 建 省 財 政 廳
2014年8月19日
（此件主動公開）
推進福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動十條措施
為充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，進一步支持和促進公立醫(yī)院改革，根據醫(yī)改“?；?、強基層、建機制”的基本原則，經研究，特制定以下十條措施：
一、推動以總額控制為基礎的付費方式改革，促進公立醫(yī)院管理機制轉變
（一）建立醫(yī)保付費激勵約束機制。積極開展醫(yī)保付費總額控制，建立醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構的協(xié)商談判機制和合理適度“結余留用、超支分擔”的費用分擔機制，形成對醫(yī)療機構的激勵和約束機制，促進公立醫(yī)療機構管理機制轉變。
（二）全面實施醫(yī)保付費總額控制。開展公立醫(yī)院改革試點的地方和醫(yī)療機構均應全面實行以總額控制為基礎的復合式付費方式改革。未出臺總額控制實施方案的地區(qū)應于今年8月底前出臺，已出臺方案的地區(qū)要抓好方案的落實，并不斷調整完善。到2015年，實現(xiàn)在全省所有定點醫(yī)療機構的門診和住院開展以總額控制為基礎的復合式付費方式改革。
（三）大力推進單病種付費結算。在開展總額控制付費的基礎上，各統(tǒng)籌區(qū)結合實際選擇不少于20個病種進行單病種付費結算試點，并將適宜的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入試點范圍。學習借鑒北京等地的經驗，逐步探索開展按疾病診斷關聯(lián)性分組（DRGs）付費方式改革，促進醫(yī)療機構加強自身管理。
（四）進一步完善復合付費方式。認真總結和完善按床日付費、按項目付費、按服務單元付費等多種付費方式，結合普通門診統(tǒng)籌繼續(xù)推行按人頭付費。
二、完善補償機制，促進公立醫(yī)院運行機制轉變
（一）對實行藥品零差率改革的醫(yī)療機構給予綜合補償。公立醫(yī)院實行藥品零差率改革減少的收入，通過醫(yī)療服務價格調整、財政補助和醫(yī)院分擔進行補償。醫(yī)療服務價格調整部分，經綜合測算后，納入醫(yī)保支付范圍。
（二）支持合理調整醫(yī)療技術服務價格。按照“總量控制、結構調整，有升有降，逐步到位”的原則，適當提高醫(yī)療技術服務價格，將調整后的醫(yī)療技術服務收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
（三）落實一般診療費政策。對實施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，將原有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，除個人支付1.5元外，其余全部列入醫(yī)?；鹬Ц?。
三、 落實差別化支付政策，促進分級診療制度建立
（一）加大差別支付政策向基層傾斜。進一步拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與高等級醫(yī)院在報銷比例上的差距，職工住院醫(yī)保政策范圍內報銷比例三級醫(yī)院75%左右、二級醫(yī)院80%左右、一級醫(yī)院90%左右；城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)保政策范圍內報銷比例三級醫(yī)院50%左右、二級醫(yī)院65%左右、一級醫(yī)院80%左右；新農合住院政策范圍內報銷比例縣外醫(yī)院50%左右、縣級醫(yī)院80%左右、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構90%以上。
（二）支持建立基層首診、雙向轉診、分級診療的制度。繼續(xù)推行和完善城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展按人頭付費包干試點。有條件的地方推行廈門市在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診使用基藥由統(tǒng)籌基金全額報銷500元，福州市在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普通門診使用基藥取消起付線、在醫(yī)療聯(lián)合體內轉診取消二次起付線等做法，積極引導參保人到基層就醫(yī)。鼓勵有條件的地方在縣域內選擇部分診斷明確、治療方法簡單、療效確切的病種，開展城鎮(zhèn)居民、新農合基層首診、分級診療試點工作。進一步落實新農合特大病種轉外就醫(yī)制度。多策并舉，力爭2015年底實現(xiàn)縣域內常住人口就診率達90%左右。
四、完善慢性病門診管理和擇日住院前門診費用納入醫(yī)保支付政策，促進醫(yī)療機構提高服務效能
（一）延長慢性病門診處方時限。對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者，可適當延長門診處方用量至2-4周，減少就診頻次，方便慢性病患者就醫(yī)治療。對高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病患者的門診治療費用，不納入各級醫(yī)療保險經辦機構“醫(yī)療保險門診次均定額”管理。
（二）將擇日住院前門診費用納入醫(yī)保住院費用結算。對于診斷明確、符合住院手術指征的非急診手術和需住院治療的腫瘤放、化療患者，在全省二級甲等以上醫(yī)院實行擇日住院前門診費用納入住院費用結算，減少住院天數，提高醫(yī)療機構住院周轉率。
五、完善醫(yī)保結算辦法，確保足額及時結算
繼續(xù)做好統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構結算工作。各級醫(yī)保經辦機構都必須按月及時結算或根據總額控制指標的一定比例和結算周期建立周轉金制度，進一步優(yōu)化醫(yī)療費用結算程序，按照協(xié)議及時結算并足額支付。
六、建立全省異地聯(lián)網統(tǒng)一結算制度，提高異地聯(lián)網費用結算效率
由各統(tǒng)籌區(qū)間相互進行異地聯(lián)網費用結算改為統(tǒng)一向省異地聯(lián)網結算中心結算。今年內醫(yī)保建立異地就醫(yī)聯(lián)網結算費用周轉金制度，由各地上解至全省異地聯(lián)網結算專戶，統(tǒng)籌用于異地聯(lián)網就醫(yī)費用結算。
七、發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)督作用，促進醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為
（一）提升醫(yī)保和醫(yī)療機構精細化管理水平。建立和完善全省統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構醫(yī)師庫、科室?guī)欤瑢⑨t(yī)保對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)控延伸到科室和醫(yī)務人員。加快推進本地醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，2014年9月底前完成本地區(qū)定點醫(yī)療機構信息、科室代碼和醫(yī)保醫(yī)師的數據采集和入庫工作，2014年底前出臺《福建省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，對醫(yī)保醫(yī)師實行積分制管理。修訂《福建省新農合定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）》，擴大定點醫(yī)療機構實施范圍。
（二）進一步加強醫(yī)用耗材編碼管理。在全面實行醫(yī)保藥品編碼管理的基礎上，將醫(yī)用耗材納入編碼管理。2014年9月底前完成高值耗材編碼對應工作，2014年底前組織制定高值醫(yī)用耗材分類打包醫(yī)保支付標準。
（三）推廣醫(yī)療費用智能化審核監(jiān)控管理信息平臺。學習借鑒天津、杭州的經驗，在龍巖市率先實行全程智能化監(jiān)控管理的基礎上，省本級、福州市和莆田市于今年啟動試行智能化審核，并逐步向全省推廣。
八、放寬醫(yī)保定點準入條件，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和社會資本辦醫(yī)的發(fā)展
（一）扶持公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入醫(yī)保定點。對經批準的承擔國家醫(yī)改任務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，取消經營面積的準入要求，符合條件的及時納入醫(yī)保定點范圍。
（二）支持社會資本舉辦的醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點。對經批準的民營醫(yī)院在內的醫(yī)療機構，取消批準時限和空間距離的準入要求，符合條件的均可納入定點范圍，民營醫(yī)院執(zhí)行與同級公立醫(yī)院相同的報銷政策。
（三）支持養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點。凡符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農合定點條件的，可申請納入定點范圍。
九、推進醫(yī)保和醫(yī)療機構的信息化共享，提升醫(yī)保和醫(yī)療機構管理服務水平
拓展社會保障卡的“一卡通”應用，在社?？ㄖ羞M一步充實患者健康信息，推進醫(yī)保與醫(yī)療機構信息化共享。醫(yī)保經辦機構為醫(yī)療機構提供參保人員聯(lián)網共享的就醫(yī)、費用情況等信息，醫(yī)療機構要規(guī)范上傳醫(yī)師、科室、處方、診斷和病案等信息。醫(yī)療機構與醫(yī)保管理部門間實現(xiàn)參保人員轉診轉院信息互動，共同促進分級診療和雙向轉診等措施的落實。
十、探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度和經辦資源的整合，促進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的建立
鼓勵有條件的市、縣（區(qū)）研究探索整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理；積極探索城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合經辦機構的統(tǒng)一管理，提高政府服務效能，促進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的建立。進一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，盡快實現(xiàn)設區(qū)市統(tǒng)籌；有條件的地方，探索實行與統(tǒng)籌層次相適應的醫(yī)保管理體制。