各縣（市、區(qū)）、漳河新區(qū)、屈家?guī)X管理區(qū)人力資源和社會保障局：
為保障基本醫(yī)保特殊慢性病參保人員門診醫(yī)療需求，根據(jù)《市人民政府關(guān)于印發(fā)荊門市基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（荊政發(fā)〔2017〕25號）相關(guān)規(guī)定，自2018年1月1日起，統(tǒng)一并規(guī)范全市基本醫(yī)保特殊慢性病門診醫(yī)療管理。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、門診特殊慢性病病種
根據(jù)我市疾病譜，將惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后門診抗排異治療、糖尿病、高血壓（極高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治療、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外后遺癥、重癥肌無力（全身型）、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、苯丙酮尿癥、肺結(jié)核、慢性肺源性心臟病、成人支氣管哮喘（重癥）等23種疾病納入職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊慢性病門診醫(yī)療管理范圍。各病種準入標準及相關(guān)規(guī)范見附件。
二、申辦流程
參保人員患有以上疾病且符合準入標準時，由本人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請資料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行定期集中審核。
（一）書面申請。填寫特殊慢性病門診醫(yī)療申請表，經(jīng)主治醫(yī)生出具診斷結(jié)論、指定專家或科室主任審核簽字，并附二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療病歷及相關(guān)資料（診斷證明書、出院小結(jié)、檢驗檢查報告單、近期疾病診治的病史資料、本人身份證或社?？◤?fù)印件）。無住院病歷的，提供最近1年的門診就診病歷和相關(guān)檢查結(jié)果，并到指定的三級醫(yī)療機構(gòu)復(fù)檢。
門診醫(yī)療資料及診斷證明書須提供原件，住院病歷復(fù)印件須由所在醫(yī)療機構(gòu)加蓋印章（加蓋印章后不得再次復(fù)?。?。
參保人員同時患多種慢性病的，就高申報一種。
（二）醫(yī)院初審。二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦對參保人員的資料進行初審，符合條件的，加蓋醫(yī)保業(yè)務(wù)專用章。
（三）資料受理。每年2月，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)遞交申請資料。其中，惡性腫瘤門診放化療（不含康復(fù)期治療）、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后門診抗排異治療、血友病、苯丙酮尿癥及肺結(jié)核等慢性病常年受理。為方便群眾，可以委托相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)就近受理。
（四）復(fù)查和專家評定。每年3月，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織部分病種集中復(fù)查。在此基礎(chǔ)上，聘請相關(guān)醫(yī)療專家進行封閉集中評定。
（五）待遇支付。從4月起，對經(jīng)專家評定，符合相關(guān)標準或條件的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定支付相關(guān)待遇。
三、門診就醫(yī)
（一）定點就診。特殊慢性病參?；颊呔徒栽高x擇1家醫(yī)保定點門診醫(yī)療機構(gòu)，作為本人定點就診機構(gòu)。定點就診機構(gòu)原則上一定一年不變。
為鼓勵家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，與家庭醫(yī)生（或家庭醫(yī)生服務(wù)團隊）簽約的高血壓、糖尿病、重性精神病和肺結(jié)核等四類醫(yī)保特殊慢性病參?；颊?，在按規(guī)定享受門診醫(yī)療待遇的同時，同步享受家庭醫(yī)生個性化有償簽約服務(wù)。個性化有償簽約服務(wù)包括每月訪視1次、每年開展1次健康體檢等內(nèi)容，所需費用由個人、簽約團隊、醫(yī)?；鹑椒謸?，其中，醫(yī)保基金分擔標準為200元/人.年。市人社局將根據(jù)參保人員醫(yī)療需求和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況，逐步擴大納入簽約范圍的特殊慢性病病種。
長期異地居住就醫(yī)的特殊慢性病參保人員，在居住地自愿選擇1家公立醫(yī)療機構(gòu)，作為本人特殊慢性病門診定點醫(yī)療機構(gòu)。因病情需要到本市外門診就醫(yī)的，應(yīng)當在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。
（二）就醫(yī)管理。特殊慢性病參?；颊唛T診就醫(yī)時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)查驗患者就醫(yī)憑證及相關(guān)信息，按照核定病種和治療期限合理用藥，并將費用明細現(xiàn)場錄入醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，上傳醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)特殊慢性病的特點和輕重，科學制定治療時間和療程，合理控制醫(yī)療費用。對病情穩(wěn)定的患者一次處方不得超過1個月用量。
為方便參保患者，各地可結(jié)合經(jīng)辦實際，對高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外后遺癥等心腦血管疾病及糖尿病，實行處方外配購藥。
四、費用結(jié)算
（一）本地門診就醫(yī)費用。特殊慢性病參?；颊咴诒臼袃?nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，應(yīng)由個人承擔的部分，由本人在醫(yī)療機構(gòu)前臺即時結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。
參?；颊呦硎芴厥饴圆￠T診待遇年度內(nèi)，停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參?；颊咦≡夯蜣k理家庭病床期間（當月），停止享受門診特殊慢性病待遇。
（二）異地門診就醫(yī)費用。長期異地居住或因病情需要到本市外門診就醫(yī)的特殊慢性病參?；颊撸浒l(fā)生符合規(guī)定的門診費用先由本人墊付，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)憑其有效收據(jù)和費用清單按季度或年報銷。
五、監(jiān)督管理
（一）建立退出機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取一定方式對特殊慢性病參保人員的待遇資格進行年度審核。參保人員因病情需要變更特殊慢性病病種的，按規(guī)定程序重新申辦。參保人員待遇享受期限結(jié)束，或因病情變化、好轉(zhuǎn)、治愈，不再具備相關(guān)標準或條件時，停止享受特殊慢性病門診待遇。
（二）加強監(jiān)管。各地要充分發(fā)揮醫(yī)保稽核作用，依托智能監(jiān)控系統(tǒng)對特殊慢性病參保人員待遇申報、門診就醫(yī)行為和醫(yī)療費用進行實時監(jiān)管。
（三）嚴懲違規(guī)行為。參保人員偽造虛假醫(yī)療資料和證明，騙取門診特殊慢性病待遇的，一經(jīng)查實，取消待遇資格，并納入醫(yī)保違規(guī)“黑名單”，作為重點監(jiān)控對象。嚴禁為參保人員提供虛假證明材料，一經(jīng)查實，暫停醫(yī)療機構(gòu)定點服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保醫(yī)師資格，造成基金流失的，依法追回被騙取的基金，并按相關(guān)規(guī)定處理。
本辦法施行后，原基本醫(yī)保、新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定停止執(zhí)行,各地不得另行出臺相關(guān)政策。本次未納入的原新農(nóng)合門診重癥（門診慢性?。┎》N參保人員，繼續(xù)按原待遇標準享受待遇至2018年12月31日止，今后享受普通門診統(tǒng)籌待遇。