《云浮市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值結(jié)算辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。
云浮市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值結(jié)算辦法
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第一章???總??則
第一條??為加強我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理，進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用支付制度，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，更好地保障參保人權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、以及控制醫(yī)療費用不合理增長，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法適用于我市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)療機構(gòu)）之間的基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)與參保患者之間的基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算仍按基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇政策規(guī)定執(zhí)行。
第三條??本辦法遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，在醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，實行總額控制、病種賦值、分月預(yù)付、年度結(jié)算。
第二章???基金付費總額的確定
第四條??職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度基金可用付費總額分別確定，確定方式如下：
當(dāng)年可用按病種分值付費總額=當(dāng)年統(tǒng)籌基金征收總額（不含當(dāng)年一次性躉繳收入）–統(tǒng)籌劃入個帳費用–需統(tǒng)籌金支出的補充（大病）醫(yī)療保險資金–普通門診費用–特定門診費用–按床日結(jié)算費用–按項目結(jié)算費用–市外住院結(jié)算費用–當(dāng)年征收總額3%結(jié)余金。
第五條??當(dāng)年按病種分值付費總額應(yīng)不低于上年度按病種分值付費總額的110%，當(dāng)年可用按病種分值付費總額不足時，首先從當(dāng)年結(jié)余金中列支，仍不足時從歷年結(jié)余中列支；但當(dāng)年付費總額不得超過當(dāng)年醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌應(yīng)付總額的105%，超出部分作為當(dāng)期結(jié)余。
第六條??醫(yī)療機構(gòu)各集團當(dāng)年付費總額的確定。
各集團當(dāng)年按病種分值付費總額按職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別確定。確定方式如下：
各集團按病種分值付費總額比例=各集團近兩年統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額÷全市近兩年統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額×100%；
各集團按病種分值付費總額=全市當(dāng)年按病種分值付費總額×各集團按病種分值付費總額比例；
各集團每年統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額增長超過10%的部分不納入付費總額計算基數(shù)（政策調(diào)整提高醫(yī)保待遇造成的除外）。
第三章???病種分值的確定
第七條??病種分值作為基金付費的權(quán)重參數(shù)，按疾病發(fā)生的醫(yī)療費用之間的比例關(guān)系確定相應(yīng)的分值，綜合體現(xiàn)其醫(yī)療耗費成本的高低。
第八條??根據(jù)全市醫(yī)療機構(gòu)前2年實際發(fā)生病案資料，以病案首頁第一診斷（主要診斷）病種的病種編碼為基礎(chǔ)，按國際疾病分類ICD-10編碼亞目（小數(shù)點后一位數(shù)）進(jìn)行匯總統(tǒng)計，刪除5例及以下非常見病種的數(shù)據(jù)后進(jìn)行分類、匯總，結(jié)合治療方式篩選出常見病種。
第九條??根據(jù)確定的常見病種實際住院次均費用的總和除以常見病種的病種數(shù)后，確定病種的固定參數(shù)。
第十條??統(tǒng)計每個常見病種近兩年病例的住院費用，對每一病種去除其費用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均費用作為該病種的住院次均費用基準(zhǔn)值，除以病種的固定參數(shù)并對同亞目疾病、費用相近的病種進(jìn)行合并統(tǒng)計后得出“初步病種分值”。
第十一條???“初步病種分值”征求醫(yī)療機構(gòu)意見后，由市社會保險基金管理局組織醫(yī)療保險專家結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)意見進(jìn)行糾編，確定病種分值庫。每年新增的常見病種按現(xiàn)行病種分值確定方式增編。
第十二條??市社會保險基金管理部門根據(jù)實際運行情況，適時組織醫(yī)療保險專家對現(xiàn)行病種分值庫進(jìn)行糾編及調(diào)整。
第十三條??2018年執(zhí)行的病種分值庫詳見附件《云浮市基本醫(yī)療保險住院病種分值（2017年版）》，以后各年度由市社會保險基金管理部門將確定的病種分值庫上報市人力資源和社會保障部門核準(zhǔn)備案后公布并執(zhí)行?！ ?
第四章???醫(yī)療機構(gòu)集團的確定
第十四條??根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級，將全市醫(yī)療機構(gòu)劃分為三個集團：三級醫(yī)療機構(gòu)為第1集團，二級醫(yī)療機構(gòu)為第2集團，一級醫(yī)療機構(gòu)為第3集團。
第十五條??醫(yī)療機構(gòu)等級（類別）發(fā)生變化的，于下一年度調(diào)整其所屬集團?！ ?
第五章???醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的確定
第十六條??醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)根據(jù)前兩年住院次均費用計算確定，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)于每年12月底前確定并公布下一年度醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)。
第十七條??各醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)確定方式如下：
（一）各集團住院次均費用=本集團住院總費用÷本集團住院總?cè)舜危?
（二）各醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用=本醫(yī)療機構(gòu)住院總費用÷本醫(yī)療機構(gòu)住院總?cè)舜危?
（三）各醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)（精確到小數(shù)點后兩位，四舍五入）=該醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用÷所屬集團住院次均費用；
（四）各集團的醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)上限為1.00，下限為0.85。各醫(yī)療機構(gòu)按本條第三款計算結(jié)果大于等于1.00的該醫(yī)院機構(gòu)系數(shù)為1.00，計算結(jié)果大于等于0.85小于1.00的計算結(jié)果即為該醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，計算結(jié)果小于0.85的該醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)即為0.85。
（五）前兩年醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用增長超過5%的，超出部分不納入醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)計算。
（六）新增醫(yī)療機構(gòu)的系數(shù)固定為所在集團的系數(shù)下限，兩個醫(yī)療保險年度內(nèi)保持不變。
（七）不按病種分值結(jié)算的住院費用不納入醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)計算范圍。
第十八條??醫(yī)療機構(gòu)所處集團變更時，按上述規(guī)則重新確定該醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)；所處集團不變的，當(dāng)年系數(shù)低于上年時，按上年系數(shù)確定?！ ?
第六章???病種分?jǐn)?shù)的確定
第十九條??病種分?jǐn)?shù)是按照病種分值與醫(yī)療機構(gòu)的相應(yīng)醫(yī)院系數(shù)進(jìn)行確定。
常見病種分?jǐn)?shù)=病種分值×醫(yī)院系數(shù)；
非常見病種分?jǐn)?shù)=該病例住院總費用÷所在集團上年度病種分?jǐn)?shù)單價；
醫(yī)療機構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)=該醫(yī)療機構(gòu)病種分?jǐn)?shù)之和；
全市醫(yī)療機構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)=全市各醫(yī)療機構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)之和。
病種分類編碼或診治代碼與分值庫無法對應(yīng)的，按非常見病種計算病種分?jǐn)?shù)。
第二十條??本地住院零星報銷費用由社保經(jīng)辦部門及時從相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)扣回，按非常見病種折算為病種分?jǐn)?shù)后納入該醫(yī)療機構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)進(jìn)行結(jié)算。零星報銷費用納入病種總分?jǐn)?shù)結(jié)算按照業(yè)務(wù)經(jīng)辦時間劃分。當(dāng)年12月31日前各社保經(jīng)辦機構(gòu)已完成結(jié)算的零星報銷費用，納入各相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)該年度非常見病種總分?jǐn)?shù)結(jié)算；當(dāng)年度出院但當(dāng)年12月31日前未辦理結(jié)算的零星報銷費用納入各相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)下一年度非常見病種總分?jǐn)?shù)結(jié)算。
第二十一條??參保人當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費用除以上年度病種分?jǐn)?shù)單價后，高于該醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)2.5倍的，高于部份分?jǐn)?shù)納入該病種加分結(jié)算。參保人當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費用除以上年度病種分?jǐn)?shù)單價后，低于該醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)40%以下的，按非常見病種分?jǐn)?shù)計算。
加分病種加分部分分?jǐn)?shù)=當(dāng)次住院醫(yī)療總費用÷本集團上年度病種分?jǐn)?shù)單價–醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)×2.5。
第七章???其他結(jié)算方式病種
第二十二條??精神疾病住院費用，實行按床日結(jié)算，具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下：一級醫(yī)療機構(gòu)每床日160元，二級醫(yī)療機構(gòu)每床日180元，三級醫(yī)療機構(gòu)每床日200元。
床日數(shù)＝出院時間－入院時間；
床日結(jié)算金額＝總床日數(shù)×對應(yīng)等級床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
各醫(yī)療機構(gòu)按床日結(jié)算總額不得超過其按項目結(jié)算總額的105%，床日結(jié)算金額從當(dāng)年基本醫(yī)療保險籌集資金中支付，不列入集團總額控制指標(biāo)范圍。下一年度按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如需調(diào)整，每年11月由醫(yī)療機構(gòu)向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核實，報市人力資源和社會保障部門核準(zhǔn)備案后公布執(zhí)行?！ ?
第八章???月度預(yù)付
第二十三條??全市月度預(yù)付基金總額為全市上年度統(tǒng)籌基金實際支付醫(yī)療機構(gòu)住院費用總額的月平均值的105%。
第二十四條??各醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)付方式：
月度預(yù)付根據(jù)月基金付費總額及當(dāng)月全市病種分?jǐn)?shù)總和進(jìn)行。
當(dāng)期全市病種分?jǐn)?shù)單價=【當(dāng)期全市基金應(yīng)付費總額+當(dāng)期全市補充（大?。┽t(yī)療保險應(yīng)付總額+當(dāng)期全市參保人支付總額】÷當(dāng)期全市醫(yī)療機構(gòu)總分?jǐn)?shù)；
各醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)付額=【該醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月病種總分?jǐn)?shù)×當(dāng)期全市病種分?jǐn)?shù)單價–該醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月補充（大?。┽t(yī)療保險應(yīng)付總額–該醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月參保人支付總額】×95%。
第二十五條??社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月25日前將上月月度預(yù)付額的95%支付給醫(yī)療機構(gòu)，剩余5%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，按醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果支付給醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第二十六條??社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基金及各醫(yī)療機構(gòu)的運行情況，可適當(dāng)調(diào)整月度預(yù)付額?！ ?
第九章???年度結(jié)算
第二十七條??年度結(jié)算根據(jù)當(dāng)年付費總額和病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行，公式如下：
集團病種分?jǐn)?shù)單價=【集團基金應(yīng)付總額+集團補充（大病）醫(yī)療保險應(yīng)付總額+參保人支付總額】÷集團分?jǐn)?shù)總和；
各醫(yī)療機構(gòu)年度結(jié)算總額=該醫(yī)療機構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)×所處集團病種分?jǐn)?shù)單價–該醫(yī)療機構(gòu)補充（大?。┽t(yī)療保險應(yīng)付總額–該醫(yī)療機構(gòu)參保人支付總額–醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。
第二十八條??各醫(yī)療機構(gòu)全年統(tǒng)籌基金償付總額不能大于其全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額的105%，超出部分不予支付。
第二十九條??社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際情況開展年度預(yù)結(jié)算。
第三十條??市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)均可獲得預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核得分確定下年度支付額度：800分（含）以上的，支付該定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)保住院醫(yī)療費用實際結(jié)算額的10%；700分（含）－800分（不含），支付該定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)保住院醫(yī)療費用實際結(jié)算額的9%；700分（不含）以下的，支付該定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)保住院醫(yī)療費用實際結(jié)算額的8%。符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)于每年8月向市社會保險基金管理部門提出書面申請，審核匯總后報市財政部門納入基金預(yù)算管理，次年5月前市社會保險基金管理部門向市財政部門申請劃撥周轉(zhuǎn)金到各險種支出戶，在5月底前將周轉(zhuǎn)金按險種分別從職工醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支出戶預(yù)撥給定點醫(yī)療機構(gòu)。預(yù)撥的周轉(zhuǎn)金?？顚Ｓ?，用于職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，任何機構(gòu)和個人不得擠占、挪用和借用，每年年末余額結(jié)轉(zhuǎn)下一年度抵減周轉(zhuǎn)金額度。??
第十章???管理與監(jiān)督
第三十一條??醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保險病種分值結(jié)算辦法的工作要求，按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）及診治編碼對疾病進(jìn)行分類編碼。
第三十二條??醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)原則上實時上傳參保人醫(yī)療費用明細(xì)，并在病人出院后10天內(nèi)上傳該參保人出院主要診斷的疾病編碼。
第三十三條??社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)不定期組織專家對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行檢查，并實行病案定期審核制度。
第三十四條??醫(yī)療機構(gòu)有分解住院、高套分值等違規(guī)行為的，本次住院不計算病種分?jǐn)?shù)，并按該次住院上傳病種分?jǐn)?shù)的2-5倍予以扣分；違反行政法規(guī)的，按規(guī)定移交相關(guān)行政部門處理；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法部門追究相應(yīng)法律責(zé)任。
第三十五條??醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，若使用超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥，需由患者或其家屬簽字同意。
第三十六條??醫(yī)療機構(gòu)年度考核制度。
設(shè)定六項考核指標(biāo)，醫(yī)療機構(gòu)年度住院總費用低于300萬元的不參加指標(biāo)考核。
（一）總費用年增長率。
各醫(yī)療機構(gòu)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院總費用增長率控制指標(biāo)為≤10%，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減。
醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年住院總費用基數(shù)=該醫(yī)療機構(gòu)上年住院總費用–該醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年增長超標(biāo)部分；
醫(yī)療機構(gòu)住院總費用增長率＝該醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年住院總費用÷該醫(yī)療機構(gòu)上年住院總費用基數(shù)×100%–100%；
醫(yī)療機構(gòu)住院總費用增長超出扣分＝當(dāng)年住院總費用×（住院總費用增長率–10%）÷所在集團上年度分?jǐn)?shù)單價。
以下情況由市社會保險基金管理部門核實，報市人力資源和社會保障部門核準(zhǔn)備案后，兩個醫(yī)療保險年度內(nèi)不考核住院總費用增長率：
1.經(jīng)衛(wèi)計部門批準(zhǔn)增加床位數(shù)≥30%且醫(yī)護人員等相關(guān)配置符合國家、省有關(guān)規(guī)定的；
2.醫(yī)療機構(gòu)等級變更的；
3.被上級醫(yī)療機構(gòu)托管的。
不考核住院總費用增長率的醫(yī)療機構(gòu)，當(dāng)年住院總費用增長超過20%的部分不納入次年住院總費用基數(shù)計算范圍。
（二）次均費用增長率。
各醫(yī)療機構(gòu)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院次均費用增長率控制指標(biāo)為≤5%，住院次均費用增長率＞5%的，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為病種分?jǐn)?shù)扣減，其中，新增或等級變更的醫(yī)療機構(gòu)以上年度同級別且同性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)平均次均費用作為考核基數(shù)。醫(yī)療機構(gòu)上年度住院次均費用增長超過5%的，超出部分不納入次均費用基數(shù)計算。公式如下：
醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用增長率＝當(dāng)年該醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用÷上年度該醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用×100%－100%；
醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用增長超出扣分＝（該醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用增長率－5%）×當(dāng)年該醫(yī)療機構(gòu)住院總費用÷所在集團上年度分?jǐn)?shù)單價。
（三）重復(fù)住院率。
參保人出院后15天內(nèi)再次因同一疾病住院的視為重復(fù)住院。各醫(yī)療機構(gòu)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的年度重復(fù)住院率控制指標(biāo)為≤20%，重復(fù)住院率＞20%的，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減：
醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院人次＝該醫(yī)療機構(gòu)住院總?cè)舜唯C該醫(yī)療機構(gòu)住院總?cè)藬?shù)；
醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率＝該醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院人次÷該醫(yī)療機構(gòu)住院總?cè)舜巍?00%；
醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率超出扣分＝（該醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率–20%）×當(dāng)年該醫(yī)療機構(gòu)總得分。（四）大型設(shè)備檢查陽性率。
各醫(yī)療機構(gòu)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人住院大型設(shè)備（CT、MRI、大型X光機）檢查陽性率控制指標(biāo)為≥70%（本考核項目數(shù)據(jù)由衛(wèi)計部門提供），大型設(shè)備檢查陽性率＜70%的，在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為病種分?jǐn)?shù)扣減，公式如下：
醫(yī)療機構(gòu)大型設(shè)備檢查陽性率超出費用＝（70%–當(dāng)年該醫(yī)療機構(gòu)大型設(shè)備檢查陽性率）×當(dāng)年該醫(yī)療機構(gòu)大型設(shè)備檢查總費用；
醫(yī)療機構(gòu)大型設(shè)備檢查陽性率超出扣分＝該醫(yī)療機構(gòu)大型設(shè)備檢查陽性率超出費用÷所在集團上年度分?jǐn)?shù)單價。
（五）“三大目錄”外費用比例。
各醫(yī)療機構(gòu)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度“三大目錄”外費用占住院總費用的比例控制指標(biāo)為三級醫(yī)療機構(gòu)15%、二級醫(yī)療機構(gòu)10%、一級醫(yī)療機構(gòu)8%，超出部分費用折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減。
醫(yī)療機構(gòu)超出費用總額=（該醫(yī)療機構(gòu)年度“三大目錄”外費用總額÷該醫(yī)療機構(gòu)年度住院總費用–對應(yīng)控制比例）×該醫(yī)療機構(gòu)年度住院總費用；
醫(yī)療機構(gòu)超出費用扣分=當(dāng)年該醫(yī)療機構(gòu)超出費用總額÷所在集團上年度病種分值單價。
（六）非常見病種病例比例。
分職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對各醫(yī)療機構(gòu)全年非常見病種病案數(shù)量（含按非常見病種核算的病案，不含按床日結(jié)算及大病單議病案）進(jìn)行考核，各醫(yī)療機構(gòu)全年非常見病種病案數(shù)量比例控制指標(biāo)為三級醫(yī)療機構(gòu)≤7%、二級醫(yī)療機構(gòu)≤5%、一級醫(yī)療機構(gòu)≤3%，超出控制部分折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減。公式如下：
醫(yī)療機構(gòu)非常見病種比例＝該醫(yī)療機構(gòu)非常見病案數(shù)量÷該醫(yī)療機構(gòu)納入分值結(jié)算病案數(shù)量×100%；
醫(yī)療機構(gòu)非常見病種比例超標(biāo)扣分＝（該醫(yī)療機構(gòu)非常見病種比例－對應(yīng)控制指標(biāo)）×當(dāng)年該醫(yī)療機構(gòu)住院總得分。
第三十七條??大病單議制。
單次住院醫(yī)療費用三級醫(yī)療機構(gòu)18萬元及以上、二級醫(yī)療機構(gòu)10萬元及以上的病案作為大病病例進(jìn)行單議，由市社會保險基金管理局定期組織醫(yī)療保險專家評審。評審合格的，按實際費用結(jié)算；評審不合格的，按當(dāng)次住院總費用的50%結(jié)算。統(tǒng)籌基金應(yīng)付金額從所屬集團總控額中列支。
醫(yī)療機構(gòu)住院總費用=該醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)付金額+該醫(yī)療機構(gòu)補充（大?。┽t(yī)療保險應(yīng)付總額+該醫(yī)療機構(gòu)參保人支付總額；
大病單議病例結(jié)算金額=該病例住院總費用×對應(yīng)比例–該病例統(tǒng)籌基金應(yīng)付金額–該病例補充（大病）醫(yī)療保險應(yīng)付總額–該病例參保人支付總額。
第十一章???附??則
第三十八條??因突發(fā)事件、醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)大批量急重參保人救治任務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費，由醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)市人力資源和社會保障部門審核報市政府批準(zhǔn)后，從市醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余中支付。
第三十九條??醫(yī)療保險年度基金付費總額控制預(yù)算方案、年度結(jié)算方案由市社會保險基金管理部門擬定，報市人力資源和社會保障部門核準(zhǔn)備案后執(zhí)行，并向醫(yī)療機構(gòu)公布。
第四十條??本辦法從2018年1月1日起執(zhí)行，有效期三年。此前印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<云浮市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案>的通知》(云人社發(fā)〔2012〕122號)、《關(guān)于印發(fā)<云浮市基本醫(yī)療保險付費總額控制結(jié)算辦法（試行）>的通知》(云人社發(fā)〔2014〕59號)、《關(guān)于印發(fā)《云浮市基本醫(yī)療保險按病種付費工作實施方案（試行）》的通知》（云人社發(fā)〔2016〕16號）、《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險按病種付費有關(guān)事項的通知》（云人社發(fā)〔2017〕189號）、《關(guān)于增加我市基本醫(yī)療保險按病種付費病種數(shù)的通知》（云人社發(fā)〔2017〕199號）、《關(guān)于進(jìn)一步明確基本醫(yī)療保險基金預(yù)撥付問題的通知》（云財社【2017】29號）同時廢止，縣（市、區(qū)）政府及市、縣（市、區(qū)）有關(guān)部門制定的關(guān)于基本醫(yī)療保險支付方式改革等事項與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。