???? 福州市醫(yī)保中心根據(jù)省廳關(guān)于醫(yī)保付費(fèi)方式改革的各項(xiàng)規(guī)定，結(jié)合本地實(shí)際，以列入全國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式改革試點(diǎn)城市為契機(jī)，在開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)的基礎(chǔ)上，積極先行開展單病種付費(fèi)試點(diǎn)，取得了初步成效，主要有以下幾點(diǎn)做法。
一、路徑清晰合理選擇單病種
在病種選擇過程中，福州市醫(yī)保中心結(jié)合臨床實(shí)際運(yùn)行情況，一般選擇臨床常見路徑清晰、病情比較單一且并發(fā)癥較少、診斷明確的病種。從醫(yī)保信息系統(tǒng)中調(diào)取近3年符合條件的病種后，經(jīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保專家等多方溝通協(xié)商和論證，最終選擇白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等25種病種先行開展單病種結(jié)算試點(diǎn)，為下一步擴(kuò)大單病種種數(shù)積累經(jīng)驗(yàn)。
二、科學(xué)測(cè)算確定定額標(biāo)準(zhǔn)
一是科學(xué)測(cè)算定額標(biāo)準(zhǔn)。通過醫(yī)保信息系統(tǒng)調(diào)取25個(gè)病種近3年共計(jì)35000多個(gè)病例的就診人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支出等歷史數(shù)據(jù)，以醫(yī)保費(fèi)用作為定額標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算的主要依據(jù)，剔除主要治療非本病種且費(fèi)用顯著偏離均值的病例、含有腹腔鏡治療的手術(shù)病例和各個(gè)病種中醫(yī)保費(fèi)用排名前15%的病例，并將各病例中耗材的醫(yī)保費(fèi)用替換成2016年1月1日起新實(shí)施的打包支付的醫(yī)保費(fèi)用，科學(xué)測(cè)算出各個(gè)病種在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)指標(biāo)的基本值。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)及衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增幅管控，確定一個(gè)合理增長(zhǎng)率；最后，將基本值乘以增長(zhǎng)率擬定單病種定額標(biāo)準(zhǔn)。
二是結(jié)合實(shí)際劃分檔次。綜合考量不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)、服務(wù)量、醫(yī)院自身發(fā)展等因素，福州市醫(yī)保將開展單病種付費(fèi)的41家醫(yī)院劃分為三個(gè)檔次，以省立醫(yī)院為主的6家醫(yī)院劃為第一檔；以福州市第一醫(yī)院為主的17家醫(yī)院劃為第二檔；以福州市第六醫(yī)院為主的18家醫(yī)院劃為第三檔；并結(jié)合實(shí)際將骨科實(shí)力較強(qiáng)的原第二檔次的福州市第二醫(yī)院的骨科類的單病種檔次調(diào)為第一檔次。各個(gè)病種在不同檔次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診費(fèi)用有一定的階梯性，第一檔醫(yī)院的大部分病種就診費(fèi)用明顯高于第二、三檔，以此確定不同檔次醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)病種的定額標(biāo)準(zhǔn)，第一檔的定額標(biāo)準(zhǔn)高于第二、第三檔。
三、注重協(xié)商追求多方共贏
一是平等協(xié)商擴(kuò)大共識(shí)。福州市醫(yī)保中心組成專門的工作組，深入各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走訪調(diào)研，廣泛征求院方領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)人員、一線工作人員和醫(yī)保辦人員的意見和建議，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，為開展好付費(fèi)方式改革奠定良好思想基礎(chǔ)。同時(shí)，本著相互尊重、平等協(xié)商的原則，積極營(yíng)造良好的談判氛圍，建立透明公開的談判機(jī)制，由談判來(lái)確定單病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)。二是注重分析用數(shù)據(jù)說話。在談判過程中，堅(jiān)持用數(shù)據(jù)說話，將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)病種的總費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用、基金支付情況提供給相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行評(píng)估參考，取得其理解和支持。三是實(shí)事求是及時(shí)調(diào)整指標(biāo)。單病種指標(biāo)的確定，不是完全的“一刀切”，個(gè)別費(fèi)用偏離較大的病例，根據(jù)其病例嚴(yán)重程度，可不按單病種結(jié)算；年度內(nèi)，根據(jù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)療費(fèi)用支出水平、合理的臨床路徑等相關(guān)政策變化對(duì)單病種指標(biāo)進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。
四、完善協(xié)議管理加強(qiáng)監(jiān)督
針對(duì)單病種付費(fèi)改革后可能出現(xiàn)的降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，福州市醫(yī)保中心不斷完善監(jiān)督考核指標(biāo)體系，將次均費(fèi)用、年人均費(fèi)用、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、手術(shù)率、參保人員滿意度等納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。同時(shí)，通過醫(yī)療費(fèi)用智能審核平臺(tái)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)稽核、專項(xiàng)稽核等形式，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行及時(shí)查處，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。
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省醫(yī)保中心帶隊(duì)調(diào)研醫(yī)保支付方式改革情況
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為進(jìn)一步了解全省醫(yī)保支付方式改革情況，特別是按病種付費(fèi)進(jìn)展情況，更好推進(jìn)這項(xiàng)工作，福建省人社廳于7月下旬到8月上旬組織調(diào)研組赴全省開展醫(yī)保支付方式改革專項(xiàng)調(diào)研。
7月下旬，省醫(yī)保中心張勇主任帶隊(duì)的第三調(diào)研組赴漳州和龍巖開展了相關(guān)工作調(diào)研。調(diào)研組先后前往漳州市和龍巖市召開三場(chǎng)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政及經(jīng)辦部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表參加的座談會(huì)，實(shí)地走訪了一家縣級(jí)醫(yī)院龍海市第一醫(yī)院。通過座談和實(shí)地走訪，調(diào)研組聽取了兩個(gè)設(shè)區(qū)市醫(yī)保支付方式改革相關(guān)工作介紹，查閱了有關(guān)文件資料。調(diào)研中，調(diào)研組詳細(xì)了解了各地開展醫(yī)保支付方式改革總體進(jìn)展，并重點(diǎn)了解了按病種付費(fèi)工作開展情況，包括：按病付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商情況、談判過程中遇到的問題及處理情況、按病種付費(fèi)結(jié)算方法、考核辦法及考核指標(biāo)等，調(diào)研組還認(rèn)真聽取了參加座談會(huì)代表反映的工作推進(jìn)過程中存在的困難和問題，以及下一步工作打算。
張勇主任在調(diào)研中強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保支付方式改革是當(dāng)前一項(xiàng)重要工作，無(wú)論是國(guó)家還是省醫(yī)改工作都將其放在一個(gè)重要的位置，按病種付費(fèi)工作作為省政府“立項(xiàng)掛牌辦理”的任務(wù)，任務(wù)目標(biāo)和時(shí)間進(jìn)度都有很明確的要求，各級(jí)醫(yī)保部門一定要高度重視。他指出，各級(jí)醫(yī)保部門一是要加快做好付費(fèi)病種確定和標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算工作，按今年任務(wù)要求與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂按病種付費(fèi)補(bǔ)充協(xié)議；二是要強(qiáng)化對(duì)病種付費(fèi)工作的日常監(jiān)管和考核工作，推動(dòng)按病種付費(fèi)扎實(shí)開展。三是要加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)等部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)調(diào)，取得他們的配合與支持。通過采取有效措施，確保按病種付費(fèi)工作順利開展，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)。
（福建省醫(yī)保中心）
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【簡(jiǎn)訊】
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【南平市進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療生育保險(xiǎn)費(fèi)征收工作】為確保醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收，足額征繳，南平市醫(yī)保中心多渠道做好政策宣傳并履行告知義務(wù)。一是在前期催繳88家醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)單位基礎(chǔ)上，7月份對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)連續(xù)欠費(fèi)兩個(gè)月以上的32家單位再次發(fā)函催繳，并將催繳函以掛號(hào)信方式郵寄給欠費(fèi)單位。目前已成功催繳9家，金額近十萬(wàn)元。二是對(duì)于未按規(guī)定時(shí)間申報(bào)2016年7月至2017年6月醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的企業(yè)用人單位，發(fā)送短信告知7月20日前務(wù)必到南平市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理申報(bào)手續(xù)，逾期未辦理申報(bào)的單位，將在次月起暫停單位職工享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。目前共成功申報(bào)1561家，仍有244家單位未申報(bào)。
（南平市醫(yī)保中心）
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