為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進-步深化基本醫(yī)療保險付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)【2017】55號)、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（川辦函【2018】2號）精神,更好保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，我局代市政府起草了《南充市關(guān)于進-步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》（征求意見稿），請社會公眾和單位積極提供修改建議和意見，并于2018年6月30日前將修改意見反饋我局。
聯(lián)系人：市人社局李小梅，電話：2819309，郵箱：1073348201@qq,com）
南充市關(guān)于進-步深化基本
醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案（征求意見稿）
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進-步深化基本醫(yī)療保險付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)【2017】55號)、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（川辦函【2018】2號）,更好保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大精神、省第十一次黨代會精神和南充市委六屆黨代會精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，全面建立并不斷完善符合我市實際和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。
(二)基本原則
保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保責(zé)任邊界,重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”的原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
建立機制。健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制和“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
因地制宜。積極推進醫(yī)保支付方式分類改革，充分考慮我市醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病分布等因素，實行符合我市實際的醫(yī)保支付方式。
統(tǒng)籌推進。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
（三）主要目標(biāo)。2018年起，逐步推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在已實行病種102個的基礎(chǔ)上不斷增加新的病種付費病種。進一步完善按人頭、按床日付費等方式，探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，探索將點數(shù)法和病種付費、預(yù)算總額管理等相結(jié)合。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理和醫(yī)保付費總額制的基礎(chǔ)上，普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、實施內(nèi)容
(一)強化醫(yī)?；痤A(yù)算管理和建立相適應(yīng)的總額控制辦法。強化基金預(yù)算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。建立醫(yī)?；鹗罩Q算公開制度，接受社會監(jiān)督。進一步完善與預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控制辦法，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的集體協(xié)商機制，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)傾斜。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系，并根據(jù)考核結(jié)果動態(tài)調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的總額指標(biāo)。全市各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。(市人力資源社會保障局、市財政局分別負(fù)責(zé))
（二）重點推行按病種付費。按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理原則》制定完善符合我市基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強臨床路徑管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療項目技術(shù)規(guī)范等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼(ICD-10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，實現(xiàn)全市范圍醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一,為推行按病種付費打下基礎(chǔ)。原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種，實行按病種付費。統(tǒng)籌做好按病種收費、付費的政策銜接，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定病種收付費標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)）
（三）完善按人頭付費、按床日付費。明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓等治療方案標(biāo)準(zhǔn)和評估指標(biāo)明確的慢性病入手，將慢性病相關(guān)診療費用統(tǒng)一納入按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者需向上醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。按照不同疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，治療各階段的費用特征及醫(yī)療機構(gòu)的類別，制定差別化支付標(biāo)準(zhǔn)。同時加強對住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)）
（四）建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。推進醫(yī)保支付方式分類改革，對公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體肓健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病人按人頭付費；長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費。對基層醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合門診統(tǒng)籌實行按人頭付費積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合; 積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，探索將點數(shù)法和病種付費預(yù)算總額管理相結(jié)合；不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。要在充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)）
（五）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。鞏固城巿公立醫(yī)院取消藥品加成改革成果，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格，對符合本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項目，價格調(diào)整后的醫(yī)療費用規(guī)定納入醫(yī)療保險支付范圍。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽服務(wù)制度建設(shè),完善門診統(tǒng)籌辦法，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完善門診統(tǒng)籌按人頭付費，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和分級診療政策落實。鼓勵定點零售藥店做好門診用藥供應(yīng)保障,患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，定期公開費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)）
（六）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。進一步完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。避免醫(yī)療機構(gòu)因控成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。不斷完善醫(yī)保息系統(tǒng)，確保信息安全，積極推進醫(yī)保數(shù)據(jù)向省級集中，推動醫(yī)保醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)信息共享。推行醫(yī)保智能監(jiān)控，建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控指標(biāo)和監(jiān)控重點環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)結(jié)合轉(zhuǎn)變。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管的范圍延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服行為的有效方式，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。
三、實施保障
（一）高度重視，密切協(xié)作。各縣（市、區(qū)）、相關(guān)部門要高度重視,切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，積極推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，做好改革政策銜接。支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)?；宰饔玫年P(guān)鍵，是深化醫(yī)改的重要抓手。市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局、市發(fā)改委等部門要根據(jù)各自職能職責(zé)，加強協(xié)同配合，及時研究解決支付方式改革的重大問題，形成工作合力。
（二）狠抓落實，注重效果。要按照本實施方案精神，結(jié)合南充實際，制定具體實施的配套政策。支付方式改革方案要確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)療機構(gòu)有激勵。要及時開展改革效果評估，重視支付方式改革對于特殊群體的影響，妥善處理好支付方式改革的全面銜接，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。
（三）加強宣傳，正確引導(dǎo)。醫(yī)保支付方式改革是一項長而又復(fù)雜的系統(tǒng)工程。各地要加強政策解讀和宣傳，正確引導(dǎo)輿論,妥善回應(yīng)來自社會各方面的關(guān)切，爭取社會的理解和支持，確保順利推進各支付方式改革工作。