各縣（市、區(qū)）醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生局、人力資源和社會保障局、財政局，市屬各醫(yī)療機構：
為建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，根據省政府《關于印發(fā)甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》（甘政發(fā)〔2016〕92號）、市政府辦公室《關于印發(fā)〈酒泉市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案〉的通知》（酒政辦發(fā)〔2017〕154號）、《關于印發(fā)〈酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（酒政辦發(fā)〔2017〕219號）以及省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳《關于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革指導意見（試行）的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕6號）精神，市醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生、人社、財政等部門制定了《酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施意見（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
本實施意見自2018年1月1日起實施，《酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已明確的政策，按相關規(guī)定執(zhí)行。在實施過程中，中央、省上新出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，按省市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)調整標準執(zhí)行。
酒泉市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會
改革領導小組辦公室
酒泉市人力資源和社會保障局? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 酒 ?泉 ?市 ?財 ?政 ?局
2017年12月28日
酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施意見（試行）
為建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，根據省政府《關于印發(fā)甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》（甘政發(fā)〔2016〕92號）、市政府辦公室《關于印發(fā)〈酒泉市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案〉的通知》（酒政辦發(fā)〔2017〕154號）、《關于印發(fā)〈酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（酒政辦發(fā)〔2017〕219號）以及省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳《關于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革指導意見（試行）的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕6號）精神，特制定本實施意見。
一、指導思想
通過實施不同級別醫(yī)療機構醫(yī)保差異化支付政策，建立完善醫(yī)保激勵約束和風險共擔機制，促進“兩個秩序”，即醫(yī)療機構行醫(yī)秩序和患者就醫(yī)秩序的規(guī)范建立，全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展。
二、基本原則
（一）全面預算管理與分類支付相結合。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理堅持“全面預算，以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，合理確定門診、住院基金預算總額及相應的支付政策。
（二）市級統(tǒng)籌與分級管理相結合。圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結算等重點，實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌。根據全市經濟發(fā)展和醫(yī)療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣（市、區(qū)）政府及經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。
（三）全面覆蓋與健康扶貧相結合。鞏固提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人參保和待遇保障覆蓋面。進一步增強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對貧困人口的醫(yī)療保障能力，加強與大病保險、醫(yī)療救助等制度的銜接，發(fā)揮保障合力，有效防止家庭災難性醫(yī)療支出。
（四）依法監(jiān)管與協(xié)議管理相結合。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生部門對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為進行監(jiān)督，對違法行為依法查處。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生、人社部門，通過與醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為，對醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員違約行為按照規(guī)定進行處理。
三、基金支付政策
（一）支付方式：實行住院費用總額預付、按病種付費、按項目付費，門診按人頭總額預付、慢性特殊性疾病按病種限額付費等復合付費方式。
1.總額預付制度：住院費用總額預算預付是指根據歷年基金結余和當年籌資情況，各定點醫(yī)療機構近3年住院醫(yī)療費用平均水平，醫(yī)療費用和當年統(tǒng)籌基金增長幅度，結合各定點醫(yī)療機構服務能力、歷年基金使用情況、分級診療病種價格等指標綜合考慮，合理確定當年各定點醫(yī)療機構住院費用總額的一種費用支付方式。預付總額（包含：普通住院、分級診療、重大疾病）根據實際情況適時調整，實行“總額包干、限額預付、超支不補、節(jié)余留用、風險共擔”的原則。實行基金預付制度，依據當年住院統(tǒng)籌基金總額預留40%，其余60%按月預付。具體結算方式：次月按照定點醫(yī)療機構實際發(fā)生額度的60%結算，半年根據醫(yī)院考核情況進行清算，年底決算。各定點醫(yī)療機構住院費用總額控制指標由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經辦機構提出方案，經同級醫(yī)改辦核準后執(zhí)行。住院醫(yī)療費用總額控制指標的確定辦法另行制定。
2.按病種付費。根據甘肅省人民政府辦公廳《關于推進分級診療制度建設的實施意見》（甘政辦發(fā)〔2016〕49號）規(guī)定，納入分級診療病種實行定額付費管理，參?；颊咦≡嘿M用，不設起付線。支付標準按照市、縣兩級衛(wèi)生計生行政部門評估確定的病種定額標準進行補償。補償比例市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構分別按照實際補償比70%、75%、85%比例進行定額補償。費用超過定額的，超支部分由醫(yī)療機構自行承擔；費用低于定額的，結余部分歸醫(yī)療機構。
3.按項目付費。對分級診療病種、50種重大疾病以外的病種，參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，實行按項目付費。起付標準以下由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下，由基金和參保居民按比例承擔。
（二）“先診療、后付費”和“一站式”即時結報
城鄉(xiāng)居民參保患者在市域內各級醫(yī)療機構就診實行“先診療、后付費”和“一站式”即時結報。參?；颊呷朐好馐昭航穑鲈簳r僅負擔個人自付部分醫(yī)療費用。
（三）省內異地和跨省異地就醫(yī)結報
1.跨省異地就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民參?；颊呓泤⒈５剞D診審批后方可到簽約省市縣相應級別的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。省域外就診患者執(zhí)行跨省異地就醫(yī)聯(lián)網結報報銷政策。
2.省內異地就醫(yī)。市域內就診按照就近就醫(yī)原則，在相應級別的定點醫(yī)療機構就診，不得越級診療，醫(yī)保費用在就診地醫(yī)療機構直接結算。省域內市域外就診通過異地直報系統(tǒng)進行結算，尚未開展直報的，可返回參保地按照有關要求進行報銷。
四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌補償有關規(guī)定
（一）補償模式
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金兩部分。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當年結余控制在15%以內，累計結余應不超過當年統(tǒng)籌基金25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉劃使用，但總基金不得透支。
繼續(xù)堅持以大病統(tǒng)籌為主的原則，采取門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結合的補償模式。原則上按30%設立門診統(tǒng)籌基金（含普通門診和慢特病種門診補償基金），70%設立住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種定額付費、重特大疾病補償基金）。
（二）補償范圍
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金只能用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用的補償，對于國家和省上有關政策規(guī)定的專項補償項目，應先執(zhí)行專項補償，剩余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例規(guī)定給予補償。對納入免費治療的項目，不再納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金補償范圍。
各縣（市、區(qū)）要按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄》（2017年版）和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險診療項目》（2017年版），規(guī)范審核補償費用，對使用目錄外藥品和診療項目和超標準收費、分解收費、自立項目收費等不合規(guī)費用，基本醫(yī)療保險和大病保險一律不予支付。未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)的，按相關規(guī)定處理。
（三）補償標準
1.住院補償
（1）省內普通住院補償。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構住院補償起付線分別為3000元、1000元、500元和100元。政策范圍內住院補償比例分別為65%、70%、85%、90%。民營醫(yī)院參照基本標準相同的醫(yī)療機構確定。單次住院封頂線分別為4萬元、3萬元、1.5萬元、0.2萬元（不含大病保險、民政救助），同一年度內多次住院累計補償封頂線8萬元（重大疾病除外）。
（2）跨省異地就醫(yī)補償。城鄉(xiāng)居民參?；颊呓泤⒈５剞D診審批后方可到簽約省市相應級別定點醫(yī)療機構就醫(yī)，普通疾病在省外一級、二級、三級定點醫(yī)療機構起付線分別為500元、1000元、3000元，補償比例分別為80%、70%、55%，單次住院補償封頂線4萬元，同一年度內多次住院累計補償封頂線8萬元。普通疾病補償標準計算時統(tǒng)一使用就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險目錄。分級診療、重大疾病、精準扶貧等相關政策按現(xiàn)行文件規(guī)定執(zhí)行。
（3）跨年度住院補償?？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T入、出院年度連續(xù)參保的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參保人員參保繳費未連續(xù)，只計算參保年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，并按參保年度補償標準計算補償費用，未參保年度所發(fā)生費用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予報銷。
（4）中醫(yī)藥補償?？h、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構門診開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術和縣、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構使用地產中藥材所發(fā)生的合規(guī)費用，實行全額報銷。在本市內的縣級及縣級以上醫(yī)院住院患者，中醫(yī)藥使用比例達到60%以上，住院補償起付線降低30%，補償比例提高10%。
（5）特殊人群補償。
①對精準扶貧建檔立卡貧困戶，農村一、二類最低生活保障對象及城鎮(zhèn)全額保障對象，特困供養(yǎng)人員，重點優(yōu)撫對象，高齡老人（≥80周歲），持有一級、二級殘疾證的殘疾人，農村計生兩女節(jié)育戶及獨生子女領證戶等六類人群，住院補償實行零起付線，補償比例在統(tǒng)一補償標準基礎上提高10個百分點（只享受其中一類人群，不得重復享受）。各類優(yōu)惠政策疊加后住院費用的實際補償比例最高不得超過100%。
②城鄉(xiāng)居民50種重大疾病補償，按照酒泉市城鄉(xiāng)居民重大疾病病種及限額標準的75%進行報銷。城鄉(xiāng)參保婦女宮頸癌、乳腺癌患者的住院費用報銷比例提高5個百分點。
③9項國家基本醫(yī)療保障康復項目及新增部分醫(yī)療康復項目，按照《關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）和《關于轉發(fā)<人力資源和社會保障部、衛(wèi)生和計劃生育委員會、民政部、財政部和中國殘聯(lián)關于新增部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍的通知>的通知》（甘人社通〔2016〕200號）執(zhí)行。
（6）住院費用保底補償。城鄉(xiāng)居民在各級定點醫(yī)療機構住院的實際補償金額低于50%的，統(tǒng)一按50%的比例補償，補償金額=（住院總費用－住院起付線）×50%。
（7）新生兒參保補助政策。當年出生的新生兒，隨其參保母親享受城鄉(xiāng)居民補償政策。城鎮(zhèn)職工當年出生的新生兒，由家庭先行墊付，次年參保后進行補報。
（8）意外傷害住院補償政策。對參保人員在生產生活中發(fā)生意外傷害、無第三方責任的納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍?？h域內、縣域外定點醫(yī)療機構住院補償起付線分別為500元、1500元，補償比例分別為75%、60%；單次住院封頂線分別為1.5萬元、3萬元。年度內多次住院累計補償封頂線8萬元。
2.門診補償
①普通門診費用補償。普通門診應當在縣（市、區(qū)）級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、符合條件的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）就診,按照門診支付標準即時結報?？h（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村（社區(qū)衛(wèi)生服務站）定點醫(yī)療機構政策范圍內報銷，起付標準為每人每次10元，統(tǒng)籌報銷比例為60%，每人每年度統(tǒng)籌報銷累計報銷額不超過80元。
②門診慢性特殊性疾病補償。具體按照《關于印發(fā)酒泉市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊性疾病病種的通知》（酒醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕26號）執(zhí)行。
③生育門診費用補償。符合國家、省、市計劃生育政策規(guī)定的生育費用補償標準，參保女性居民懷孕至住院分娩前門診產前檢查費用的報銷限額標準為800元，低于800元的按照實際報銷，達到或超過800元的按照800元報銷。參保女性居民因分娩住院按正常住院費用報銷。
3.醫(yī)?；鸩挥柩a償?shù)那樾危?
①非定點醫(yī)療機構就醫(yī)以及零售藥店購藥;
②自殺，自殘的（精神病除外）；
③斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；
④工傷、交通事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責的；
⑤出國出境就醫(yī)的；
⑥各種預防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性整形或矯形等治療的；
⑦突發(fā)性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；
⑧按有關規(guī)定不予補償?shù)钠渌樾巍?
五、工作要求
（一）加強組織領導。各級醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生、人社、財政等部門要按照職責分工，密切配合，不斷健全完善醫(yī)保支付方式改革政策措施。
（二）加大政策宣傳。各縣（市、區(qū)）各有關部門要加強對城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經辦人員和醫(yī)院管理者的政策培訓，強化政策解讀，著力提升各級干部和醫(yī)院管理人員的政策水平和執(zhí)行力。要深入細致做好醫(yī)務人員的宣傳動員，引導廣大醫(yī)務人員充分認識支付方式改革的重要意義，優(yōu)化服務流程，提高管理水平。充分利用新媒體開展宣傳,提高群眾對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的知曉率，引導群眾合理就醫(yī)。
（三）統(tǒng)籌協(xié)同聯(lián)動。各縣（市、區(qū)）要把支付方式改革與分級診療、醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動、多點執(zhí)業(yè)、家庭醫(yī)生簽約服務、大病保險等相關惠民政策有效銜接，構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，形成科學合理的就醫(yī)秩序。
（四）強化考核評估。各縣（市、區(qū)）醫(yī)改辦要會同各相關部門建立定期督導與隨機抽查相結合的考核問責機制，制定完善考核辦法，加強監(jiān)督考核。嚴格按照省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生計生委《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》，強化醫(yī)保支付對醫(yī)療行為的激勵約束作用。同時，要引入和建立第三方評估制度，加強支付方式改革效果分析評估。