廈醫(yī)保中心〔2020〕32號(hào)
各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步規(guī)范和完善我市住院醫(yī)療費(fèi)用按分值付費(fèi)結(jié)算工作，充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)結(jié)構(gòu)、功能定位、疾病難度系數(shù)、患者年齡分布等差異，根據(jù)《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（廈醫(yī)?！?018〕63號(hào)）精神，經(jīng)研究決定建立住院分值付費(fèi)調(diào)整系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、?基本原則
（一）明確導(dǎo)向，提升質(zhì)效:通過(guò)加強(qiáng)病種績(jī)效考核評(píng)價(jià),將外部治理與內(nèi)部管理方式轉(zhuǎn)變相結(jié)合，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)深耕學(xué)科、做強(qiáng)特色，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)向“規(guī)模適度、特色突出”轉(zhuǎn)變。
（二）明確定位,優(yōu)化資源:通過(guò)建立基于疾病危重程度、疾病難度系數(shù)等客觀指標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)依據(jù)功能定位，優(yōu)化資源配置，促進(jìn)分級(jí)診療開(kāi)展，提升醫(yī)療資源利用效率。
（三）科學(xué)評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)調(diào)整：通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)替代傳統(tǒng)的校正指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)分類與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用水平、功能定位和醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出相適應(yīng)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，建立與病種權(quán)重相適應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。
二、CMI（病例組合指數(shù)）計(jì)算
（一）確定全市各病種相對(duì)權(quán)重（RW）：綜合反映各病種的疾病嚴(yán)重程度、診療難度和資源消耗情況。
病種RW=某病種全市平均醫(yī)保費(fèi)用/全市所有住院病例平均費(fèi)用
（二）確定機(jī)構(gòu)CMI：綜合反映機(jī)構(gòu)收治患者疾病復(fù)雜程度及治療難度。
機(jī)構(gòu)CMI=∑（某病種RW*機(jī)構(gòu)該病種病例數(shù)）/該機(jī)構(gòu)總病例數(shù)
三、調(diào)整系數(shù)確定
年度結(jié)算時(shí),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基于機(jī)構(gòu)級(jí)別和?？祁悇e，根據(jù)當(dāng)年度各機(jī)構(gòu)CMI及病人年齡結(jié)構(gòu)確定機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)，具體如下：
（一）綜合類醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
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CMI指數(shù)
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2019調(diào)整系數(shù)
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三級(jí)
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CMI≥1.25
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1.07
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1≤CMI＜1.25
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1.05
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0.85≤CMI＜1
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1.02
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0.7≤CMI＜0.85
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1.00
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CMI＜0.70
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0.95
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二級(jí)
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CMI≥0.70
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0.75
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CMI＜0.70
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0.60
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一級(jí)
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—
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0.55
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（二）中醫(yī)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)綜合）
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
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CMI指數(shù)
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調(diào)整系數(shù)
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三級(jí)
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CMI≥1.00
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1.07
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CMI＜1.00
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1.05
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二級(jí)
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CMI≥0.70
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0.80
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CMI＜0.70
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0.60
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（三）婦幼及婦產(chǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
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CMI指數(shù)
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調(diào)整系數(shù)
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三級(jí)
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CMI≥0.50且6歲及以下兒童占比≥10%，
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0.90
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CMI≥0.50且6歲及以下兒童占比＜10%，
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0.85
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CMI＜0.50
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0.80
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二級(jí)
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CMI≥0.40
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0.70
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CMI＜0.40
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0.65
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（四）眼科?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
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CMI指數(shù)
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調(diào)整系數(shù)
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三級(jí)
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CMI≥0.90
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0.90
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CMI＜0.90
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0.80
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（五）心血管?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
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CMI指數(shù)
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調(diào)整系數(shù)
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三級(jí)
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CMI≥1.25
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1.07
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CMI＜1.25
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1.05
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（六）兒童?？?
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
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年齡構(gòu)成
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調(diào)整系數(shù)
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三級(jí)
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6歲及以下兒童占比≥50%，
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1.07
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6歲及以下兒童占比＜50%
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1.05
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（七）精神?？?
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
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CMI指數(shù)
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調(diào)整系數(shù)
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三級(jí)
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-
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1.00
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二級(jí)
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-
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0.80
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（八）口腔?？?
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
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CMI指數(shù)
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調(diào)整系數(shù)
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三級(jí)
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-
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0.86
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二級(jí)
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-
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0.66
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（九）康復(fù)及骨科專科
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
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CMI指數(shù)
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調(diào)整系數(shù)
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三級(jí)
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CMI≥1.00
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0.95
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CMI＜1.00
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0.90
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二級(jí)
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CMI≥0.70
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0.70
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CMI＜0.70
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0.60
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四、其他事項(xiàng)
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)本市住院病種標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，對(duì)機(jī)構(gòu)CMI及時(shí)跟蹤并定期通報(bào)。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)政策研究及績(jī)效管理,切實(shí)落實(shí)分級(jí)診療,引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。
五、本通知自2019醫(yī)保年度起執(zhí)行。
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廈門市醫(yī)療保障中心????????
2020年5月11日? ??