各縣（市）、通州區(qū)醫(yī)療保障局、市醫(yī)療保險基金管理中心、各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
為大力推進我市按病種收付費工作，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《關(guān)于印發(fā)<江蘇省推進醫(yī)保支付方式改革省級試點工作實施方案>的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕116號）、《關(guān)于推進基本醫(yī)療保險實施按病種收付費（試行）的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號）等文件精神，結(jié)合我市實際，決定新增部分按病種收付費項目，并對部分原病種收付費價格標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整。具體通知如下：
一、新增和調(diào)整部分按病種收付費項目
在現(xiàn)行執(zhí)行按病種付費病種的基礎(chǔ)上，按照臨床路徑和診療規(guī)范明確、并發(fā)癥和合并癥相對較少、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全等原則，確定新增冠狀動脈狹窄等191個病種（詳見附件2），包含門診治療病種2個、日間手術(shù)病種72個、中醫(yī)病種13個、住院手術(shù)病種104個。部分病種診療規(guī)范見附件1。
根據(jù)前期按病種收付費執(zhí)行情況，對原80個按病種收付費病種的結(jié)算價格標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整（詳見附件3）。
二、丙肝、艾滋病實行門診按病種結(jié)算
對療效確切，適合在門診治療，療效較好的國家談判藥品推行門診按病種收付費。先行選擇使用國家談判藥品治療的丙肝、艾滋病2個病種試行開展。下一步逐步將其他國家談判藥品對應(yīng)的病種納入門診按病種收付費范圍。
丙肝、艾滋病2個門診治療病種，定點救治醫(yī)療機構(gòu)暫定為南通市第三人民醫(yī)院，其他具備醫(yī)療資質(zhì)和條件的三級綜合定點醫(yī)療機構(gòu)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批，可開展丙肝、艾滋病門診按病種收付費工作。責(zé)任醫(yī)師名單由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定?；颊卟∏榻?jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)師確診，簽訂按病種收付費服務(wù)合約后，按規(guī)定享受門診按病種收付費待遇，否則發(fā)生費用不予支付。
（一）保障范圍。丙肝治療使用藥品為艾爾巴韋格拉瑞韋、來迪派韋索磷布韋、索磷布韋維帕他韋。責(zé)任醫(yī)師根據(jù)基因檢測選擇使用對應(yīng)藥品。常規(guī)檢查和其他輔助類藥物等醫(yī)療費用按標(biāo)準(zhǔn)診療方案納入病種結(jié)算范圍。
艾滋病治療使用藥品為艾考恩丙替。服藥治療期間，常規(guī)檢查和其他輔助類藥物等醫(yī)療費用按標(biāo)準(zhǔn)診療方案納入病種結(jié)算范圍。
（二）醫(yī)保待遇。職工、居民基本醫(yī)療保險對丙肝和艾滋病的門診治療實行按病種結(jié)算。參?；颊邆€人自付600元后（職工醫(yī)保參保人員需先用完當(dāng)年個人醫(yī)療賬戶資金），發(fā)生符合規(guī)定的門診專項醫(yī)療費用（含個人自付及范圍外費用），基本醫(yī)療保險基金按在職職工80%、退休職工82%、居民70%的比例結(jié)付。符合《南通市市區(qū)醫(yī)療救助辦法》規(guī)定救助條件的參保人員不受醫(yī)療救助最高限額限制，救助后的實際比例低于90%的救助至90%（含醫(yī)療保險基金支付部分）。
基本醫(yī)療保險參保人員符合醫(yī)療保險規(guī)定的丙肝和艾滋病的門診醫(yī)療費用（以下簡稱門診費用），實際門診費用等于或高于收付費價格標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員以價格標(biāo)準(zhǔn)累計個人月度費用，按價格標(biāo)準(zhǔn)和個人支付比例（=100%-醫(yī)保報支比例）支付個人負擔(dān)費用。低于價格標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員以實際門診費用累計個人月度費用，按實際門診費用和個人支付比例（=100%-醫(yī)保報支比例）支付個人負擔(dān)費用。
丙肝及艾滋病門診按病種收付費待遇的個人負擔(dān)費用不再納入大病保險（本次不享受大病保險待遇，其按病種結(jié)算的個人負擔(dān)費用計入年度累計費用）和職工基本醫(yī)療自費補充保險保障范圍。
三、醫(yī)療服務(wù)管理與結(jié)算
（一）南通市按病種收付費病種范圍內(nèi)，具備相應(yīng)病種醫(yī)療資質(zhì)和條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，按照按病種收付費有關(guān)規(guī)定和要求開展按病種收付費工作，其中一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)需將本單位實施按病種收付費病種報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批，方可開展按病種收付費工作。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)在門診或住院為我市職工和居民醫(yī)保參保人員診治時，對符合南通市醫(yī)療保險按病種收付費病種診療規(guī)范的，應(yīng)首選按病種收付費進行治療并與參保人員簽約，按本規(guī)定實施按病種收付費。
（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好基本醫(yī)療保險按病種收付費的具體實施工作，按病種收付費發(fā)生的醫(yī)療費用（日間手術(shù)病種納入住院）一并納入結(jié)算辦法實行總量管理，經(jīng)辦機構(gòu)按月度與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
（四）按病種收付費結(jié)算工作中，對定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員病情危重、復(fù)雜、并發(fā)癥等情況導(dǎo)致超結(jié)算價格標(biāo)準(zhǔn)較多的情形，可結(jié)合結(jié)算辦法予以適當(dāng)調(diào)整補償。
（五）南通市醫(yī)療保險按病種收付費價格標(biāo)準(zhǔn)三級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)見附件2，具備資質(zhì)、條件的一級定點醫(yī)療機構(gòu)及其他定點醫(yī)療機構(gòu)按病種收付費價格按相應(yīng)病種二級醫(yī)院收付費價格的 95%執(zhí)行（四舍五入到十位數(shù)）。各縣（市）、通州區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)按病種收付費價格按二級醫(yī)院收付費價格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
四、本通知自2020年7月11日起在全市范圍內(nèi)試行。
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?南通市醫(yī)療保障局
2020年6月11日
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