六安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)六安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施辦法（試行）的通知
六安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
和大病保險保障待遇實施辦法（試行）
第一章 總 則
第一條根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）、《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）規(guī)定，結(jié)合本市實際，特制定本實施辦法。
第二條參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員在定點醫(yī)療機構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用按規(guī)定執(zhí)行。
第二章 基本醫(yī)療保險門診保障待遇
第三條城鄉(xiāng)居民在參?？h（區(qū)）域內(nèi)定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含二級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)診所等）發(fā)生的普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用報銷比例為55%，普通門診起付線和年度基金報銷限額分別為40元和130元。建檔立卡貧困人口普通門診免起付線，報銷比例為70%（不含一般診療費），年度基金報銷限額為260元。
參保居民在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用不予報銷（建檔立卡貧困人口除外）。
第四條普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》（以下簡稱兩個目錄）規(guī)定的納入報銷范圍的醫(yī)藥費用。
第五條普通門診報銷金額計算公式為：（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用—起付線）×報銷比例。年度累計報銷金額不超過年度限額。
第六條省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例60%，按病種設(shè)定年度起付線和報銷限額（見附件1）。參保居民個人負擔的常見慢性病門診合規(guī)醫(yī)藥費用不進入大病保險報銷。
省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用參照執(zhí)行。
第七條常見慢性病門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合常見慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費用，具體按省醫(yī)療保障局制定的《常見慢性病用藥及診療目錄》執(zhí)行。
第八條常見慢性病門診報銷金額計算公式為：（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用—起付線）×報銷比例。年度累計報銷金額不超過病種年度限額。
第九條省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算1次起付線。特殊慢性病病種范圍（見附件2）。
省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用參照執(zhí)行。
第十條特殊慢性病門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指與病種相關(guān)，且符合兩個目錄規(guī)定的用藥、診療要求的費用。
第十一條為滿足特殊慢性病治療需要及國家談判藥品供應(yīng)保障，原則上各縣區(qū)可確定1-2家符合條件的定點零售藥店，提供門診購藥、直接結(jié)算服務(wù)。金安區(qū)、裕安區(qū)定點零售藥店由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一確定，其他縣區(qū)定點零售藥店由縣區(qū)醫(yī)療保障局確定，報市醫(yī)療保障局備案。
第十二條惡性腫瘤輔助治療（化療）、人工器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析治療的患者，暫繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策。
第十三條符合省殘聯(lián)等四部門《關(guān)于對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯(lián)〔2009〕4號）規(guī)定的殘疾人，憑定點裝配機構(gòu)輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。報銷比例調(diào)整為50%（不設(shè)起付線），單次報銷封頂線調(diào)整為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。
第十四條參加醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥患者，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不計起付線，按65%比例報銷?；颊邞{門診病歷、處方和發(fā)票，到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。年度累計報銷限額為2萬元。
罕見疾病等其他門診報銷制度由市醫(yī)療保障局另行制定。
第十五條在校大學(xué)生普通門診保障待遇，可繼續(xù)執(zhí)行原有的普通門診統(tǒng)籌資金學(xué)校包干使用辦法。
第三章 基本醫(yī)療保險住院保障待遇
第十六條普通住院起付線與報銷比例
市內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，起付線以上至500元(含500元)，報銷比例70%；500元以上的，報銷比例90%。
市內(nèi)二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，起付線以上至1000元(含1000元)，報銷比例70%；1000元以上的，報銷比例80%。
市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，報銷比例70%。
市外省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)起付線2000元，報銷比例60%。
省外醫(yī)療機構(gòu)起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例55%。
上年度次均費用接近上一級別醫(yī)療機構(gòu)，是指某醫(yī)療機構(gòu)合理收治病例的次均住院費用達到上一級別醫(yī)療機構(gòu)次均費用的80%以上，按上一級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷政策執(zhí)行。具體醫(yī)療機構(gòu)由省醫(yī)療保障局發(fā)布。
第十七條一個保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等），封頂線25萬元。
第十八條普通住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合兩個目錄和“安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險負面清單”（以下簡稱負面清單，見附件3）規(guī)定的納入報銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。
第十九條普通住院報銷金額計算公式為：（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用—起付線）×報銷比例。年度累計報銷金額不超過25萬元。
第二十條對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，保底比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)45%，省外醫(yī)療機構(gòu)40%。
第二十一條保底報銷執(zhí)行負面清單制度。
第二十二條保底報銷金額計算公式為：（當次住院總費用—負面清單費用—起付線）×保底報銷比例。
第二十三條除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，在上述類別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例（含保底比例）基礎(chǔ)上再降低10個百分點。
第二十四條參保居民住院按次扣減起付線，但確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康復(fù)等患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，參保年度內(nèi)只設(shè)一次起付線。
第二十五條城鄉(xiāng)低保戶、特困人員、重點優(yōu)撫對象、計劃生育特殊困難家庭等困難群體起付線和報銷政策按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。
第二十六條參保人員捐贈器官或組織的住院醫(yī)藥費用享受普通住院報銷待遇。
第二十七條急診急救的情形，依據(jù)參?；颊呤自\病歷或其他相關(guān)證明材料認定。
第二十八條參保人員務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地，可以依據(jù)務(wù)工地、經(jīng)商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關(guān)材料認定。
第二十九條為滿足參保居民就近就便住院需求，由市醫(yī)療保障局與毗鄰的省外醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，執(zhí)行省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策。
第三十條在省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療，通過國家平臺結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄；非國家平臺結(jié)算的，執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄。
第四章 基本醫(yī)療保險分娩住院保障待遇
第三十一條參保城鄉(xiāng)居民分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補助為1000元。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。
第三十二條執(zhí)行普通住院政策的分娩合并癥或并發(fā)癥，原則上是指妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴重且費用較高的情形，輕微并發(fā)癥或合并癥仍執(zhí)行定額補助政策。
第五章 基本醫(yī)療保險意外傷害住院保障待遇
第三十三條參保城鄉(xiāng)居民意外傷害住院報銷政策暫按《六安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療意外傷害保險管理辦法（試行）》（六人社秘〔2016〕360號）執(zhí)行。今后由市醫(yī)療保障局根據(jù)實際情況和基金承受能力動態(tài)調(diào)整。
第三十四條因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
第六章 城鄉(xiāng)居民大病保險保障待遇
第三十五條一個保險年度內(nèi)，參保居民負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險2萬元的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。
大病保險起付線以上至5萬元（含5萬元），報銷比例60%；5-10萬元（含10萬元），報銷比例65%；10-20萬元（含20萬元），報銷比例75%；20萬元以上至封頂線段，報銷比例80%。
第三十六條省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線30萬元，省外醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線20萬元。既含省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用，又含省外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的，封頂線執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)30萬元。
第三十七條大病保險合規(guī)費用實行負面清單制度。
第三十八條大病保險報銷金額計算公式為：（參保患者住院及特殊慢性病門診醫(yī)藥總費用—負面清單費用—基本醫(yī)保已報銷金額—基本醫(yī)保起付線—大病保險起付線）×分段報銷比例。
第七章 附 則
第三十九條建檔立卡貧困人口醫(yī)保報銷政策按照《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）及國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）等有關(guān)文件執(zhí)行。
第四十條住院按病種付費政策繼續(xù)按安徽省衛(wèi)計委《關(guān)于進一步推進省級新農(nóng)合按病種付費工作的通知》（衛(wèi)辦秘〔2018〕451號）和《關(guān)于印發(fā)〈2019年度六安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費實施方案〉的通知》（六醫(yī)保秘〔2019〕6號）執(zhí)行。
第四十一條今后醫(yī)保保障待遇標準由市醫(yī)療保障局根據(jù)基金承受能力會同有關(guān)部門動態(tài)調(diào)整。
第四十二條本實施辦法自2019年7月1日起施行。
第四十三條本實施辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。
|