各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣政府各有關(guān)部門(mén)：
根據(jù)省、市對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展全面檢查專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)通知要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定了《沽源縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展全面檢查專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真對(duì)照專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作方案抓好貫徹落實(shí)。
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附件1：沽源縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展全面檢查專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作方案
附件2：沽源縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展全面檢查專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作專(zhuān)班
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沽源縣人民政府辦公室
2018年7月26日
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附件1
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沽源縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展全面檢查
專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作方案
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為認(rèn)真做好全縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展全面檢查專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作，根據(jù)市政府辦《轉(zhuǎn)發(fā)河北省人力資源和社會(huì)保障廳等八部門(mén)關(guān)于對(duì)全省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展全面檢查專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的通知》（張政辦字〔2018〕91號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本工作方案。
一、檢查對(duì)象
全縣所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、檢查時(shí)間和檢查方式
（一）檢查時(shí)間。2018年7月24日至8月7日。
（二）檢查方式。本次檢查以自查為主，全面開(kāi)展自查自糾，自查情況報(bào)工作專(zhuān)班辦公室。成立由縣人力資源和社會(huì)保障局牽頭的聯(lián)合調(diào)查小組，對(duì)縣私立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)門(mén)診進(jìn)行檢查?？h衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查工作的安排部署，檢查結(jié)果上報(bào)工作專(zhuān)班辦公室。自查自糾期間，應(yīng)當(dāng)及時(shí)封存醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)病歷、藥械進(jìn)銷(xiāo)存賬目及相關(guān)材料，開(kāi)展明察暗訪、查閱資料和信息系統(tǒng)、實(shí)地查看和走訪相關(guān)人員等，確保查細(xì)查實(shí)查準(zhǔn)。涉及違法違規(guī)違紀(jì)的，移交相關(guān)部門(mén)處理。
三、檢查內(nèi)容
重點(diǎn)檢查提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性，包括是否存在偽造醫(yī)療文書(shū)、處方、票據(jù)、病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告單，出具虛假診斷證明、結(jié)論，騙取套取或協(xié)助參保人員騙取套取醫(yī)保基金問(wèn)題；是否存在故意放寬收住院標(biāo)準(zhǔn)、虛假住院、誘導(dǎo)住院、空床住院、掛床住院、分解住院、過(guò)度檢查、過(guò)度治療、無(wú)指征治療、虛假診斷、冒名就診、冒名報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診虛記為住院（日間手術(shù)除外）等問(wèn)題；是否存在超范圍開(kāi)展診療活動(dòng)并報(bào)銷(xiāo)、虛記多記醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)囑與檢查用藥不相符、串換藥械和診療項(xiàng)目套取醫(yī)?；?、無(wú)確鑿依據(jù)超量用藥、超適應(yīng)癥和禁忌癥用藥等問(wèn)題。是否存在未按醫(yī)療服務(wù)價(jià)格亂收費(fèi)、多收費(fèi)現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批、校驗(yàn)是否符合法律法規(guī)規(guī)定，是否具有衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證或工商行政部門(mén)頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，是否具有大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用許可證及上崗人員技術(shù)合格證。是否存在違規(guī)購(gòu)買(mǎi)、使用藥品、醫(yī)療器械情況，藥械進(jìn)銷(xiāo)存是否一致。其他醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為。
四、相關(guān)要求
（一）強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)。要進(jìn)一步提高政治站位，將其擺到政府權(quán)威和信譽(yù)的高度，充分認(rèn)識(shí)騙取套取醫(yī)保基金欺詐行為的危害性，把專(zhuān)項(xiàng)檢查列入當(dāng)前重點(diǎn)工作，實(shí)行“一把手”負(fù)責(zé)制。我縣成立由縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，主管副縣長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，其他單位相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員的專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作專(zhuān)班，工作專(zhuān)班辦公室設(shè)在人力資源和社會(huì)保障局。同時(shí)在主要媒體和公眾平臺(tái)進(jìn)行宣傳動(dòng)員，公布監(jiān)督舉報(bào)電話。（專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作專(zhuān)班詳見(jiàn)附件2）
（二）加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同。套取騙取醫(yī)保基金情況復(fù)雜，行為隱秘，監(jiān)管查處難度大，需要各相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)溝通，密切配合，互通情況，共享信息，聯(lián)動(dòng)打擊。建立人力資源和社會(huì)保障局、公安局、衛(wèi)計(jì)局、發(fā)改局、審計(jì)局、食市監(jiān)局等部門(mén)協(xié)同配合的聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，主動(dòng)作為，各負(fù)其責(zé)，各司其職，形成專(zhuān)項(xiàng)整治工作合力。
（三）明確責(zé)任分工?？h人力資源和社會(huì)保障局牽頭負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的整體謀劃和組織推進(jìn)實(shí)施。具體負(fù)責(zé)組織開(kāi)展醫(yī)?；鹗褂们闆r專(zhuān)項(xiàng)檢查和輿論宣傳，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和醫(yī)保政策的行為，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格；涉嫌欺詐的及時(shí)向檢察機(jī)關(guān)移送；發(fā)現(xiàn)國(guó)家工作人員涉嫌違紀(jì)的，依法依規(guī)向紀(jì)檢部門(mén)移送。公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)對(duì)人力資源和社會(huì)保障局移送或群眾舉報(bào)的涉嫌醫(yī)保欺詐案件線索開(kāi)展調(diào)查，對(duì)于符合立案條件的，如實(shí)立案，及時(shí)偵查，查明事實(shí)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐犯罪。衛(wèi)計(jì)局按規(guī)定核查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)情況，對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)資格進(jìn)行核準(zhǔn)。對(duì)查實(shí)存在違規(guī)騙取套取醫(yī)?；鹭?fù)主要和直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格；對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定追究責(zé)任人責(zé)任，根據(jù)情節(jié)按規(guī)定進(jìn)行不良執(zhí)業(yè)行為記分，直至注銷(xiāo)營(yíng)業(yè)資質(zhì)。食品和市場(chǎng)監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)對(duì)領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記事項(xiàng)進(jìn)行檢查。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量、醫(yī)療器械使用質(zhì)量有關(guān)情況開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。發(fā)改局負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、有違法違規(guī)行為的，由相關(guān)部門(mén)提出處理意見(jiàn)。
（四）嚴(yán)厲打擊查處。要采取有效措施嚴(yán)厲打擊查處套取騙取醫(yī)?；鹦袨椋瑢?duì)涉嫌違規(guī)的診療、住院、用藥、收費(fèi)和群眾實(shí)名舉報(bào)等線索進(jìn)行梳理分析，查證落實(shí)，及時(shí)向縣委、縣政府匯報(bào)。要嚴(yán)格執(zhí)法，做到有案必查，違法必究。要以典型案件為突破口，集中力量重點(diǎn)突破，依法依規(guī)依紀(jì)予以打擊。通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，依法移送一批涉案違法人員，取締一批涉案違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，吊銷(xiāo)一批涉案醫(yī)師資格，曝光一批典型案件，對(duì)工作不力、不擔(dān)當(dāng)作為、吃里扒外人員進(jìn)行問(wèn)責(zé)，發(fā)揮警示和震懾作用，確保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)取得成效，確保參保人員的合法權(quán)益免受侵害。對(duì)聯(lián)合調(diào)查組發(fā)現(xiàn)問(wèn)題各部門(mén)沒(méi)有自查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)或未檢查出的，給予相關(guān)工作人員通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重的，依紀(jì)依規(guī)嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)
（五）盡快整改到位。各部門(mén)在自查中要堅(jiān)持邊查邊改、立查立改。對(duì)檢查出的問(wèn)題要及時(shí)查漏補(bǔ)缺，扎實(shí)整改，確保到位。要進(jìn)一步完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管、內(nèi)部控制、部門(mén)聯(lián)動(dòng)、社會(huì)監(jiān)督的綜合監(jiān)管體系。自查檢查結(jié)束后，各部門(mén)將自查情況（檢查基本情況、存在問(wèn)題及原因，整改措施）、違規(guī)處理情況（移送紀(jì)檢部門(mén)、司法機(jī)關(guān)情況）形成書(shū)面報(bào)告（加蓋單位公章及領(lǐng)導(dǎo)簽字），上報(bào)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)小組辦公室。同時(shí)，衛(wèi)計(jì)部門(mén)要將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告及匯總情況，一并上報(bào)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)小組辦公室。
沽源縣全面檢查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作專(zhuān)班監(jiān)督舉報(bào)電話：0313-5812296。
附件2
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沽源縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展全面
檢查專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作專(zhuān)班
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組??長(zhǎng)：秦??飛??縣委副書(shū)記、政府代縣長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：白銳華??縣政府副縣長(zhǎng)
成??員：王??強(qiáng)??縣政府辦副主任
段寶峰??縣人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)
楊洪廷??縣發(fā)改局副局長(zhǎng)（正科）
侯占國(guó)??縣公安局主任科員
李??云??縣衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)
楊文軍??縣審計(jì)局局長(zhǎng)
王占一??縣食品和市場(chǎng)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)
工作專(zhuān)班辦公室設(shè)在沽源縣人力資源和社會(huì)保障局，辦公室主任由段寶峰同志兼任。