各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
《臺(tái)州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)實(shí)施辦法（試行）》已研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)按照?qǐng)?zhí)行。
臺(tái)州市人力資源和社會(huì)保障局 ?????臺(tái)州市財(cái)政局
臺(tái)州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
2018年11月6日
臺(tái)州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施
總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）
付費(fèi)實(shí)施辦法（試行）
第一章??總 ?則
第一條??為全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，積極引導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)單位合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）及浙江省人力資源和社會(huì)保障廳等部門(mén)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕108號(hào)）等精神，結(jié)合市區(qū)實(shí)際,制訂本辦法。
第二條??臺(tái)州市區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式。
第三條??本辦法所稱(chēng)醫(yī)療費(fèi)用是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含日間手術(shù)費(fèi)用）。
第四條??參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，不受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法調(diào)整的影響。
第五條??建立由人力社保行政部門(mén)牽頭，財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)組成的市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理聯(lián)席會(huì)議，負(fù)責(zé)研究決定付費(fèi)方式改革具體實(shí)施范圍及步驟；確定、調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)、效率系數(shù)；協(xié)調(diào)處理重大問(wèn)題。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)付費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作的具體實(shí)施。
第二章??總額預(yù)算管理
第六條??總額預(yù)算包括年度本地住院和異地住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金單獨(dú)核算?？傤~預(yù)算根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)上年度住院醫(yī)?；饘?shí)際支出總額（含獎(jiǎng)勵(lì)留用或超支補(bǔ)助）和基金支出增長(zhǎng)率確定。
第七條??基金支出增長(zhǎng)率控制機(jī)制。綜合考慮統(tǒng)籌基金收入、GDP發(fā)展水平、物價(jià)水平等因素，根據(jù)上年度住院統(tǒng)籌基金實(shí)際支出情況，合理預(yù)算當(dāng)年住院支出統(tǒng)籌基金的增長(zhǎng)率水平（下簡(jiǎn)稱(chēng)基金支出增長(zhǎng)率）及當(dāng)年住院支出統(tǒng)籌基金總額（下簡(jiǎn)稱(chēng)年度預(yù)算基金）。具體方法如下：
（一）基金支出增長(zhǎng)率=(上年度住院人頭增長(zhǎng)率＋GDP指數(shù))÷2+CPI。基金支出增長(zhǎng)率高于省下達(dá)我市醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)的，按其控制目標(biāo)確定基金支出增長(zhǎng)率。
根據(jù)市區(qū)實(shí)際結(jié)合省控制目標(biāo)，2019年試點(diǎn)期間市區(qū)職工和城鄉(xiāng)居民基金支出平均增長(zhǎng)率確定為7%。
（二）統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額=統(tǒng)籌區(qū)上年度住院醫(yī)?；鹬С銮逅憧傤~×(1+基金支出增長(zhǎng)率)。
第八條??預(yù)算辦法：實(shí)行年初預(yù)算，年終決算。年度基金預(yù)算確定后，除市區(qū)發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件、市區(qū)醫(yī)保待遇政策調(diào)整外原則上不再調(diào)整。當(dāng)年實(shí)際籌資不足時(shí)，從歷年結(jié)余基金中補(bǔ)足，年終時(shí)根據(jù)異地住院支出實(shí)際情況對(duì)年度本地住院預(yù)算基金進(jìn)行決算。
第九條??建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額與參保人員住院醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)總額相比，出現(xiàn)結(jié)余的，結(jié)余基金的85%用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)留用，15%由醫(yī)?；鹆粲茫ㄏ路Q(chēng)結(jié)余醫(yī)保留用基金）；出現(xiàn)超支的，超支金額的15%由醫(yī)?；鹧a(bǔ)助（下稱(chēng)超支醫(yī)保補(bǔ)助基金），85%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第十條 ?基金總額預(yù)算工作由市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生委具體負(fù)責(zé)。
第三章 ?基金分配結(jié)算
第十一條??市區(qū)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行月度預(yù)付，年終清算。
第十二條??市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)量按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)合點(diǎn)數(shù)法計(jì)量。
第十三條??采用符合國(guó)際、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷相關(guān)組（DRGs）分組技術(shù)，形成符合市區(qū)實(shí)際情況的疾病診斷分組（下簡(jiǎn)稱(chēng)疾病分組）辦法。原則上市區(qū)疾病分組組內(nèi)變異系數(shù)CV≤1，總體方差減小系數(shù)RIV≥?70%，采用病例倍率法裁剪數(shù)據(jù)。
第十四條??合理確定疾病分組，并依疾病分組平均費(fèi)用的比例關(guān)系確定其基準(zhǔn)分值。每年可重新確定一次疾病分組及其基準(zhǔn)分值，原則上一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)疾病分組及其基準(zhǔn)分值不做調(diào)整。市人力社保局、市衛(wèi)生計(jì)生委具體負(fù)責(zé)確定疾病分組辦法、疾病分組及其基準(zhǔn)分值。
第十五條 ?點(diǎn)數(shù)確定
(一）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)：每一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按以下辦法確定。
病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=本病組平均住院費(fèi)用除以市區(qū)平均住院費(fèi)用乘以100確定，保留2位小數(shù)。
（二）權(quán)重系數(shù)：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、醫(yī)療水平確定。2019年試點(diǎn)期間市區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫按1確定。
（三）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以前兩年的實(shí)際數(shù)為依據(jù)確定，根據(jù)實(shí)際情況每年調(diào)整一次。2019年醫(yī)保年度試點(diǎn)期間按2017年1月至2018年5月的實(shí)際數(shù)為依據(jù)確定。
（四）入組病例根據(jù)病例總費(fèi)用和病組均費(fèi)分為三種類(lèi)型：高倍率、正常病例、低倍率。其中，正常病例及高倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×病組調(diào)整系數(shù)；低倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷市區(qū)本病組當(dāng)期平均住院費(fèi)用）。
（五）無(wú)法分入已有病組的病例、因病施治但費(fèi)用超常的病例，按“特病單議”原則，其點(diǎn)數(shù)由市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專(zhuān)家討論確定。
（六）長(zhǎng)期住院的精神類(lèi)疾病、長(zhǎng)期康復(fù)住院病床病例，經(jīng)市人力社保局核定后視情況按照特例單議流程或折算成點(diǎn)數(shù)按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
（七）病人出院后7日內(nèi)再次以同一病組住院的病例，原則上前次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的點(diǎn)數(shù)減半。
（八）病人出院后7日內(nèi)因同一疾病的延續(xù)治療再次入院，原則上本次住院費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
（九）病人因同一疾病從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的，應(yīng)避免不必要的重復(fù)檢查，并從醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣減相應(yīng)的檢查費(fèi)用。
第十六條??月度預(yù)付
月度發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法預(yù)付：
（一）按市區(qū)上年度每月發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)規(guī)律，同比確定當(dāng)年月度本地住院預(yù)算總費(fèi)用。具體如下：
1．上年度某月本地住院統(tǒng)籌基金支出=上年度某月本地住院總費(fèi)用－上年度某月本地住院現(xiàn)金支付總額－上年度某月本地住院個(gè)人賬戶(hù)支出－上年度某月本地住院公務(wù)員補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、社保托管等支出；
2．當(dāng)年度某月本地住院預(yù)算統(tǒng)籌基金=上年度某月本地住院統(tǒng)籌基金支出×統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率；
3．當(dāng)年度某月本地住院預(yù)算總費(fèi)用=當(dāng)年度某月本地住院預(yù)算統(tǒng)籌基金+當(dāng)年度某月本地住院現(xiàn)金支付總額+當(dāng)年度某月本地住院個(gè)人賬戶(hù)支出+當(dāng)年度某月本地住院公務(wù)員補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、社保托管等支出；
4．確定當(dāng)年各月度本地住院預(yù)算總點(diǎn)數(shù)。
（二）按全市疾病分組辦法對(duì)本地月度發(fā)生住院病例進(jìn)行分組。
（三）計(jì)算本地月度發(fā)生住院病例總分。
（四）計(jì)算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用。
具體為：每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用＝該月度本地住院預(yù)算總費(fèi)用÷月度住院病例總點(diǎn)數(shù)。其中，若該月度本地住院預(yù)算總費(fèi)用大于月度實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用，則月度醫(yī)療總費(fèi)用采用實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用。
（五）按預(yù)撥比例90%撥付費(fèi)用。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額=(醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)×該月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用-該月患者支付現(xiàn)金總額)×90%-該月審核扣款。
第十七條 ?年終清算
年度發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法進(jìn)行清算。
（一）決算當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出總額。當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出決算總額=當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額±超支醫(yī)保補(bǔ)助基金金額（結(jié)余醫(yī)保留用基金金額）。
（二）決算當(dāng)年本地住院統(tǒng)籌基金支出總額。具體為：當(dāng)年本地住院統(tǒng)籌基金支出決算總額=當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出決算總額-當(dāng)年異地住院統(tǒng)籌基金實(shí)際支出總額。
（三）結(jié)算年度分值支付全市發(fā)生住院應(yīng)撥醫(yī)療費(fèi)用。具體如下：
1.計(jì)算本地住院年度病例總點(diǎn)數(shù)。
2.計(jì)算年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用。具體為：
（1）年度本地住院決算醫(yī)療總費(fèi)用=年度本地住院統(tǒng)籌基金決算總額+當(dāng)年度本地住院現(xiàn)金支付總額+當(dāng)年度本地住院個(gè)人賬戶(hù)支出+當(dāng)年度本地住院公務(wù)員補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、社保托管等支出。
（2）年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用＝年度本地住院決算醫(yī)療總費(fèi)用÷本地住院年度病例總點(diǎn)數(shù)。?
（3）計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度支付總額。
（四）清算應(yīng)撥醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用。具體為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算撥付金額=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度支付總額-月度已預(yù)撥總額。
第四章 ?醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核
第十八條 ?建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制
依托信息化手段，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制、運(yùn)行績(jī)效、質(zhì)量管理和社會(huì)滿(mǎn)意度等指標(biāo)的考核評(píng)價(jià)體系,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。
第十九條 ?強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，營(yíng)造公平、公正的醫(yī)療服務(wù)氛圍。
強(qiáng)化病例審查，監(jiān)督防范和有力處置通過(guò)升級(jí)病案診斷、分解服務(wù)過(guò)程等進(jìn)行牟利的行為。
探索建立醫(yī)保工作人員駐院監(jiān)管制度，利用專(zhuān)業(yè)管理力量進(jìn)行實(shí)地監(jiān)督，增強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管能力。
第二十條??建立通過(guò)點(diǎn)數(shù)調(diào)整的辦法實(shí)現(xiàn)“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”機(jī)制。對(duì)服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果靠后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行扣減點(diǎn)數(shù)，相應(yīng)扣減點(diǎn)數(shù)用于獎(jiǎng)勵(lì)服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十一條??各定點(diǎn)單位要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。不得分解住院，不得以任何理由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人，不得降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不得將住院期間的診療項(xiàng)目、藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)至門(mén)診或藥店發(fā)生，并確保醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的及時(shí)完整上傳。
第五章 ?管理監(jiān)督與服務(wù)
第二十二條 ?市人力社保局、財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生委、審計(jì)局、紀(jì)委監(jiān)察局要按各自職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)工作的監(jiān)督管理和組織引導(dǎo)工作。
第二十三條??市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)保服務(wù)與管理工作，進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，嚴(yán)格按協(xié)議管理履行職責(zé)。
第二十四條??市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息的管理，規(guī)范病案管理，提高病案質(zhì)量，重視病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)，按醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦要求做好病案首頁(yè)等醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)上傳工作。
第六章??附 ?則
第二十五條??本辦法由市人力社保局負(fù)責(zé)解釋。本辦法配套實(shí)施細(xì)則，由市人力社保局會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)另行制定。
第二十六條??試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再實(shí)行單病種付費(fèi)、按病種付費(fèi)等結(jié)算方式。
第二十七條??本辦法自2018年12月1日起試行。