人社廳函〔2018〕40號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障廳（局），福建省醫(yī)保辦：
? ? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱55號文）要求，重點推行按病種付費，我部在各地已開展按病種付費工作和醫(yī)保大數(shù)據(jù)聚類分析的基礎上，經(jīng)專家論證制定了《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》（以下簡稱《醫(yī)保付費病種目錄》），現(xiàn)予以發(fā)布并就有關問題通知如下：
? ? 一、高度重視推進按病種付費工作
? ? 重點推行按病種付費是55號文提出的改革任務，對于健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制、調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源合理配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。各級人力資源社會保障部門要高度重視，在加強醫(yī)保基金預算管理基礎上，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，逐步擴大定點醫(yī)療機構實施范圍，提高按病種付費的覆蓋面。
? ? 二、因地制宜確定醫(yī)保付費病種
? ? 各地應選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務成本差異不大的疾病開展按病種付費。根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）、手術與操作編碼系統(tǒng)（ICD-9-CM-3），確定具體病種，以住院手術病種及部分單純性治療項目為主，逐步將日間手術及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍。
? ? 各地應確定不少于100個病種開展按病種付費。在確定付費病種時，堅持專家論證機制，組織專家對病種名稱、主要治療方式開展論證，確保臨床使用規(guī)范有效，標準制定科學合理?！夺t(yī)保付費病種目錄》為各地開展按病種付費的推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎上，根據(jù)醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術發(fā)展等實際情況合理確定醫(yī)保付費病種范圍。
? ? 三、合理制定醫(yī)保付費病種支付標準
? ? 各地確定按病種付費支付標準時，應充分考慮醫(yī)療服務成本、既往實際發(fā)生費用、醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T負擔水平等因素，結合病種主要操作和治療方式，通過與醫(yī)療機構協(xié)商談判合理確定。要加強按病種付費的醫(yī)療費用管理，監(jiān)測分析參保人個人負擔，避免費用轉嫁，增加個人負擔。
? ? 各地要建立醫(yī)保付費病種支付標準動態(tài)調整機制，根據(jù)醫(yī)藥價格變化和適宜技術服務應用情況，以及醫(yī)?；疬\行評估結果，適時調整醫(yī)保支付標準，積極防范基金運行風險。
? ? 四、扎實做好費用結算工作
? ? 各地應將按病種付費納入基金總額預算控制范圍內(nèi),根據(jù)績效考核情況結果按病種支付標準向定點醫(yī)療機構結算費用，引導醫(yī)療機構主動控制成本，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。建立按病種付費進入和退出機制，完善參保人員申訴處理辦法。
? ? 五、精心組織實施
? ? 各地要加強領導，積極推進按病種付費工作。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)?；疬\行、醫(yī)療服務技術應用等因素，進行綜合分析和研究，周密制定按病種付費實施方案。加強業(yè)務培訓，做好政策宣傳，主動回應社會關切，營造良好改革氛圍。做好信息系統(tǒng)改造工作，適應按病種付費經(jīng)辦管理需求。充分利用信息系統(tǒng)對開展按病種付費的醫(yī)療機構、患者人群、病種范圍、病種費用等進行監(jiān)測和分析。將定點醫(yī)療機構開展按病種付費情況納入定點服務協(xié)議管理和考核范圍，加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，保證醫(yī)療服務質量，避免出現(xiàn)推諉患者、分解住院或治療不足等問題。加強與價格、衛(wèi)生計生等部門溝通協(xié)調，做好按病種收費和付費改革的銜接，充分發(fā)揮協(xié)同作用，控制不合理醫(yī)療費用增長，確保群眾個人費用負擔不增加。
? ? 各統(tǒng)籌地區(qū)確定的《醫(yī)保付費病種目錄》外付費病種，需由省級醫(yī)療保險管理部門匯總后，于每年12月底前報我部備案?！夺t(yī)保付費病種目錄》執(zhí)行過程中如遇重大問題，請及時報告我部。
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人力資源社會保障部辦公廳
2018年2月7日