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各區(qū)人力資源和社會保障局，有關(guān)單位：

現(xiàn)將《2019年度居民基本醫(yī)療保險宣傳提綱》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際情況，通過電視、報紙、網(wǎng)站、政務(wù)微博等多種媒體，并制作海報、宣傳單或折頁等材料，認真做好2019年度居民基本醫(yī)療保險宣傳工作，推動醫(yī)?；菝窆こ逃行嵤?

2018年9月3日

（聯(lián)系人：張志強；聯(lián)系電話：83218348）

2019年度居民基本醫(yī)療保險宣傳提綱

目前，我市居民醫(yī)保已形成“參一保四”的待遇結(jié)構(gòu)，即：居民醫(yī)保參保人員，在不增加個人繳費負擔的前提下，可同時享有“基本醫(yī)保、居民大病、居民生育和意外傷害”四項保險待遇。同時，本市居民醫(yī)保住院、門診報銷待遇水平不斷提高，極大地減輕了參保人員醫(yī)療費用負擔。

一、參保范圍

（一）學生兒童。包括在本市各級各類學校就讀的全日制非在職學生以及在本市托幼機構(gòu)就讀的兒童；具有本市戶籍或持有《天津市居住證》、公安部門出具的《流動人口居住登記憑證》《天津市居住證受理回執(zhí)》等有效證件的未入學入托的兒童（含新生嬰兒）；本市戶籍在外地就讀的學生、兒童。

（二）城鄉(xiāng)未就業(yè)居民。包括具有本市戶籍的城鎮(zhèn)未就業(yè)居民、農(nóng)村居民和持有《天津市居住證》《中華人民共和國外國人永久居留證》《港澳居民來往內(nèi)地通行證》《臺灣居民來往大陸通行證》，以及《港澳臺居民居住證》等公安部門出具的有效證件的未就業(yè)人員。

（三）參加本市職工基本醫(yī)療保險，且在終止、解除勞動關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)金期滿三個月內(nèi)（含）的人員。

二、籌資標準

（一）居民基本醫(yī)療保險分四個參保繳費檔次

1．低保、低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨家庭成員和城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員，以及優(yōu)撫對象、離休老干部配偶或遺孀，按照成年居民高檔繳費標準由政府全額補貼。

2．低保、低收入家庭救助人員按照成年居民中檔繳費標準由政府全額補貼。

3．重度殘疾按照成年居民低檔繳費標準由政府全額補貼。

4．低保、低收入家庭救助、重度殘疾、優(yōu)撫對象和享受國家助學貸款的普通高等學校學生，按照學生兒童檔籌資標準由政府全額補貼。

（二）居民生育保險、居民大病保險和意外傷害附加保險個人不繳費，按照規(guī)定標準分別從居民基本醫(yī)療保險政府補助資金或居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥籌集。

三、登記繳費

（一）參保繳費期

每年9月1日至12月31日為下一年度參保繳費期，逾期不再受理。

新生兒自出生之日起，可隨時到所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞服中心辦理當年度參保繳費手續(xù)（當年度“新生兒”是指上年9月至當年8月期間出生的新生嬰兒）；與用人單位終止或解除勞動合同的職工，在解除、終止勞動合同后或領(lǐng)取失業(yè)金期滿三個月內(nèi)，可到居住地區(qū)社保分中心辦理參保登記。

（二）登記渠道

1．市社保中心。負責由民政、殘聯(lián)、老干部等部門主管的重度殘疾、低保、低收入家庭救助、城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對象、離休干部配偶或遺孀等特殊身份人員的參保登記工作。

2．社保分中心。負責學校學生、托幼機構(gòu)兒童和入住在老年福利院、兒童福利院、社會福利院、其他福利機構(gòu)人員，以及與用人單位解除、終止勞動合同后或領(lǐng)取失業(yè)金期滿三個月內(nèi)人員的參保工作。

3．鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞服中心。負責居民家庭、行政村、取得《天津市居住證》等有效證件的未就業(yè)人員和退學、輟學等學生兒童的參保工作。

（三）繳費方式

1．銀行臨柜繳費。參保人可持《社會保險綜合業(yè)務(wù)處理單》至辦理臨柜繳費銀行的任一網(wǎng)點辦理繳費。

2．網(wǎng)上繳費（含手機銀行APP）。參保人可登陸農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、建設(shè)銀行、招商銀行、浦發(fā)銀行的網(wǎng)上銀行或手機銀行APP，進入社保繳費界面，輸入繳費通知單編號與繳費主體代碼，查詢、核對繳費相關(guān)信息無誤后，按網(wǎng)站提示要求完成繳費。

3．自助服務(wù)終端繳費。參保人可持農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、建設(shè)銀行、浦發(fā)銀行借記卡至對應(yīng)銀行自助服務(wù)終端，進入社保繳費界面，輸入繳費通知單編號與繳費主體代碼，查詢、核對繳費相關(guān)信息無誤后，按自助服務(wù)終端提示要求完成繳費。

4．天津人力社保APP繳費。近期，“天津人力社保”手機APP將正式開通居民基本醫(yī)保繳費功能。居民可通過手機APP進行登記核定、線上繳費以及查詢等業(yè)務(wù)。手機繳費將支持支付寶、微信和銀聯(lián)三種繳費方式。

（四）信息變更

無社會保險繳費記錄的人員，姓名、公民身份號碼等信息發(fā)生變更的，可持本人有效證件直接在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞服中心或區(qū)社保分中心辦理變更手續(xù)；有社會保險繳費記錄的人員，應(yīng)持本人有效證件到參保登記的區(qū)社保分中心辦理變更手續(xù)；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞服中心辦理參保登記的，應(yīng)通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞服中心向區(qū)社保分中心報送相關(guān)材料辦理變更手續(xù)；參保人員姓名和公民身份號碼同時發(fā)生變更的，由所在區(qū)社保分中心向市社保中心報送相關(guān)資料辦理變更手續(xù)。

（五）退費處理

已辦理繳費結(jié)算，符合退保有關(guān)規(guī)定且尚未進入居民醫(yī)保待遇享受期的，可憑本人申請到參保地區(qū)社保分中心辦理退費手續(xù)；已經(jīng)進入待遇享受期的，不做退費處理。

入學一年內(nèi)獲得國家助學貸款的學生，可在獲得助學貸款年度內(nèi)申請辦理退費手續(xù)。對于因死亡造成退費的人員，申報時限為參保年度的12月31日以前，逾期不再受理。

四、待遇享受期

（一）居民基本醫(yī)療保險

待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。未參加當年度居民醫(yī)保的新入學、入托學生兒童，在參保繳費期內(nèi)以學校為單位辦理下一年度參保繳費的，當年9月1日至12月31日享受當年度居民醫(yī)保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫(yī)保待遇。

新生嬰兒自出生之日起90日內(nèi)辦理當年度參保繳費手續(xù)的，從出生之日起享受當年基本醫(yī)療保險待遇；自出生之日起90日后辦理當年參保繳費手續(xù)的，從繳費次日起享受當年度居民醫(yī)保待遇。在參保繳費期內(nèi)出生，并在90日內(nèi)辦理次年度參保繳費手續(xù)的，自出生之日起至12月31日享受當年度居民醫(yī)保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫(yī)保待遇；在90日后辦理次年度參保繳費手續(xù)的，自繳費次日起至12月31日享受當年度居民醫(yī)保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫(yī)保待遇。

終止、解除勞動關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)金期滿三個月內(nèi)（含）接續(xù)參加居民醫(yī)保的人員，待遇享受期自參保繳費次日起享受當年度居民醫(yī)保待遇。

（二）居民生育保險和居民大病保險

同居民基本醫(yī)療保險。

（三）意外傷害附加保險

以學校為單位參保的學生兒童，意外傷害附加保險待遇享受期為參保當年9月份至次年8月份。其他參保人員待遇享受期為參保次年1月份至12月份。

參保學生兒童在畢業(yè)、退學等原因離校后，享受當年度居民醫(yī)保待遇期間發(fā)生意外傷害的，可繼續(xù)享受意外傷害附加保險待遇，并向?qū)W校所屬承辦商業(yè)保險機構(gòu)申請給付。

五、待遇標準

（一）住院

注：2019年度居民醫(yī)保險參保人員在三級醫(yī)院住院，報銷比例按照學生兒童檔和成年居民高、中、低檔分別調(diào)整為70%和70%、65%、60%。

（二）門診特定疾病

（三）門（急）診

注：2018年居民基本醫(yī)療保險參保人員的門（急）診最高支付限額由3000元提高到3500元。另外：

1．參保人員當年發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過起付標準的，次年門診起付標準在規(guī)定標準基礎(chǔ)上降低100元；連續(xù)2年、3年未超過起付標準的，次年起付標準分別降低200元、300元。在享受降低門診起付線年度內(nèi)，參保人員報銷門診醫(yī)療費用的，從次年起恢復降低起付線前的門診起付標準。

2．參保人員年度內(nèi)未發(fā)生門診醫(yī)療費用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未達到當年度最高支付標準的，發(fā)生的醫(yī)療費用與最高支付標準的差額部分，可結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費報銷最高支付標準，并逐年累加計算。

3．參保人員可在全市范圍內(nèi)任意選擇一家二級定點醫(yī)院作為門（急）診就醫(yī)醫(yī)院，需持居民身份證或社?？ǖ洁l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞服中心、居民醫(yī)保服務(wù)中心、社保分中心或定點醫(yī)院辦理登記手續(xù)。辦理登記手續(xù)后發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定報銷。一個參保年度內(nèi)，參保人員可以變更一次定點醫(yī)院。

4．異地居住的本市戶籍參保人員，在選定的四家異地就醫(yī)診療醫(yī)院中，選擇一家二級定點醫(yī)院作為異地門（急）診就醫(yī)診療醫(yī)院。在辦理登記手續(xù)后發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險政策的門（急）診醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定報銷。

（四）居民大病

在一個年度內(nèi)，參保人員患病住院（含門診特定疾?。诨踞t(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔2萬元以上、30萬元以下的醫(yī)療費用，納入居民大病保險給付范圍。

（五）居民生育

（六）意外傷害

1．意外醫(yī)療。參保人員發(fā)生的6000元以下的醫(yī)療費用（含門急診），報銷比例為70%；6000元以上的住院醫(yī)療費用，報銷比例為80%；最高支付限額為35萬元。

2．意外傷殘。因意外導致身體殘疾的，視具體情況給予一次性補助，具體標準為，經(jīng)鑒定傷殘等級為4級的，補助2萬元；傷殘等級為3級的，補助2.5萬元；傷殘等級為2級的，補助3萬元；傷殘等級為1級的，補助3.5萬元。

3．意外身故。參保人員意外傷害死亡的，按照規(guī)定標準對其法定繼承人一次性給付。

六、結(jié)算管理

（一）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

1．參保人員發(fā)生基本醫(yī)療保險、大病保險醫(yī)療費用，實行聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，即時報銷，個人只需承擔應(yīng)由本人負擔的費用。對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的低保、低收入家庭、特困供養(yǎng)、優(yōu)撫和重度殘疾等困難群體人員，依次按照基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的順序結(jié)算醫(yī)療費用，并通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”結(jié)算報銷。

2．已懷孕參保人員應(yīng)于懷孕后12周內(nèi)，由本人持居民身份證到現(xiàn)居住地或戶籍地基層定點服務(wù)機構(gòu)辦理妊娠聯(lián)網(wǎng)登記。因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)辦理的，應(yīng)及時到參保所屬區(qū)社保分中心辦理；如委托他人辦理的，還需出示代辦人的居民身份證。辦理妊娠登記后，發(fā)生的生育醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)刷卡，即時報銷。

（二）墊付報銷

1．居民基本醫(yī)療保險和大病保險

參保人員產(chǎn)生的墊付醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)保與大病保險一同申報。申報受理時限截止到次年3月31日。

（1）受理審核

以行政村和家庭為單位參保的人員憑相關(guān)材料到參保地所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞服中心申報。以學校、托幼及福利機構(gòu)為單位參保的人員由所在區(qū)學生醫(yī)保服務(wù)中心或所在機構(gòu)負責統(tǒng)一歸集個人墊付的醫(yī)療費用單據(jù)及相關(guān)材料等，每月到所在地區(qū)社保分中心申報。因退學、輟學、學業(yè)期滿未就業(yè)等原因離開學?；蛲杏讬C構(gòu)的學生兒童，本市戶籍的由所屬街鎮(zhèn)勞服中心負責；非本市戶籍的由所屬區(qū)社保分中心負責，統(tǒng)一按照墊付報銷流程辦理報銷手續(xù)。

（2）費用支付

醫(yī)療保險報銷醫(yī)療費用原則上實行社會化發(fā)放。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過代理支付的銀行，每月將審核報銷金額劃轉(zhuǎn)至個人社會保障卡賬戶。對暫未領(lǐng)取社會保障卡的參保人員，在首次辦理墊付醫(yī)療費用申報手續(xù)時，應(yīng)當?shù)剿诘亟宙?zhèn)勞服中心或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算賬戶開立手續(xù)。

2．居民生育保險

參保人員申報墊付醫(yī)療費前未辦理生育登記的，應(yīng)在申報醫(yī)療費的同時補辦登記手續(xù)。街鎮(zhèn)勞服中心或區(qū)學生醫(yī)保服務(wù)中心負責受理補辦材料，匯集后報送至社保經(jīng)辦機構(gòu)，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)補辦登記手續(xù)。

（1）受理審核

以家庭或行政村為單位組織參保的人員，在所屬社區(qū)工作站或街鎮(zhèn)勞服中心申報墊付醫(yī)藥費；以院校組織參保的學生，到所在區(qū)學生醫(yī)保服務(wù)中心或?qū)W校申報墊付醫(yī)藥費，學生醫(yī)保服務(wù)中心或?qū)W校負責統(tǒng)一歸集單據(jù)及相關(guān)材料、到所在地社保分中心錄入信息、報送申報材料等工作。

（2）費用支付

社保經(jīng)辦機構(gòu)按月將應(yīng)支付金額劃入居民（學生）社會保障卡銀行賬戶。對暫未領(lǐng)取社會保障卡的，在辦理墊付醫(yī)療費用申報手續(xù)時，應(yīng)同時辦理結(jié)算賬戶開立手續(xù)。

3．意外傷害附加保險

（1）報案

對于意外傷害或意外傷殘的情況，應(yīng)在5日內(nèi)通過撥打服務(wù)電話或到受理網(wǎng)點現(xiàn)場辦理等方式報案；對于參保人員意外死亡的，其法定繼承人或相關(guān)人員需在48小時內(nèi)完成報案。學生兒童參保人員報案，可撥打服務(wù)電話4006596193；成年居民參保人員報案，可撥打服務(wù)電話4006596196；職工參保人員報案，可撥打服務(wù)電話4006114196。

（2）申報

參保人一次治療結(jié)束或意外死亡后，參保人或法定繼承人應(yīng)當及時持相關(guān)材料到服務(wù)網(wǎng)點申報意外傷害給付。參保人或法定繼承人可以書面委托他人代為申報。

參保人發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出申請的，視為自動放棄本次意外傷害給付要求。參保人在規(guī)定時效內(nèi)申請給付的，發(fā)生的后續(xù)治療費用，納入費用發(fā)生年度的意外傷害附加險給付范圍。

（3）理賠

參保人或法定繼承人在申報給付后，經(jīng)受托保險公司審核屬于意外傷害給付范圍的，一般應(yīng)當自申報之日起，二十個工作日內(nèi)完成資金賠付工作；對于需要查勘取證的復雜情形，應(yīng)當在三十五個工作日內(nèi)完成資金賠付工作。

經(jīng)審核不屬于意外險給付范圍的，應(yīng)當在審核完畢后三個工作日內(nèi)，向參保人或法定繼承人出具不予理賠通知書。

（4）傷病同治

參保人同時治療意外傷害和疾病的，意外傷害醫(yī)療費用由意外傷害附加險給付，疾病醫(yī)療費用按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。其中，經(jīng)診斷由癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折或腦卒中四種突發(fā)疾病造成身體傷害的，所發(fā)生醫(yī)療費用全部由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

經(jīng)受托商業(yè)保險機構(gòu)審核不屬于意外傷害附加險支付范圍的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時受理申報，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用按規(guī)定審核支付。

（5）異地意外傷害報銷

參保人在異地發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用，按照我市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)管理的有關(guān)規(guī)定，由意外傷害附加險資金給付。

（6）待遇銜接

參保人于2018年4月30日（含）前發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用、意外傷殘和意外死亡理賠事項，繼續(xù)由原承辦商業(yè)保險機構(gòu)（光大永明人壽保險公司和中國人民健康保險股份有限公司天津分公司）分別按照本市意外傷害險有關(guān)規(guī)定負責賠付，直至2020年4月30日。

參保人于2018年5月1日后發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用、意外傷殘和意外死亡理賠事項，由承辦該區(qū)域的商業(yè)保險機構(gòu)按照本市意外傷害險有關(guān)規(guī)定賠付。

2018年4月30日（含）前發(fā)生的意外傷害，在2018年5月1日后仍需要繼續(xù)治療的費用，由意外傷害醫(yī)療費用發(fā)生時間的承辦商業(yè)保險機構(gòu)按照本市意外傷害險有關(guān)規(guī)定賠付。意外傷殘或意外死亡保險金由意外傷害發(fā)生時的承辦商業(yè)保險機構(gòu)予以給付。

（7）承辦商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)區(qū)域

①職工意外

中國人壽保險股份有限公司天津市分公司負責承辦和平區(qū)、南開區(qū)、河北區(qū)、津南區(qū)、濱海新區(qū)、武清區(qū)、寧河區(qū)、寶坻區(qū)參保職工基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險理賠經(jīng)辦服務(wù)。

泰康人壽保險有限責任公司天津分公司?負責承辦河東區(qū)、河西區(qū)、紅橋區(qū)、西青區(qū)、北辰區(qū)、東麗區(qū)、靜海區(qū)、薊州區(qū)參保職工基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險理賠經(jīng)辦服務(wù)。

②成年居民意外

中國人民健康保險股份有限公司天津分公司負責承辦和平區(qū)、南開區(qū)、河北區(qū)、津南區(qū)、濱海新區(qū)、武清區(qū)、寧河區(qū)、寶坻區(qū)參保成年居民基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險理賠經(jīng)辦服務(wù)。

光大永明人壽保險有限公司負責承辦河東區(qū)、河西區(qū)、紅橋區(qū)、西青區(qū)、北辰區(qū)、東麗區(qū)、靜海區(qū)、薊州區(qū)參保成年居民基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險理賠經(jīng)辦服務(wù)。

③學生兒童意外

中國人壽保險股份有限公司天津市分公司負責承辦河東區(qū)、南開區(qū)、西青區(qū)、津南區(qū)、濱海新區(qū)、武清區(qū)、寧河區(qū)、寶坻區(qū)、靜海區(qū)、薊州區(qū)參保學生兒童基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險理賠經(jīng)辦服務(wù)。

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司天津市分公司負責承辦和平區(qū)、河西區(qū)、北辰區(qū)參保學生兒童基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險理賠經(jīng)辦服務(wù)。

陽光人壽保險股份有限公司天津分公司負責承辦河北區(qū)、紅橋區(qū)、東麗區(qū)參保學生兒童基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險理賠經(jīng)辦服務(wù)。

七、肺結(jié)核病待遇

（一）登記。對于經(jīng)本市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)確診的肺結(jié)核病參?；颊?，持本人身份證或戶口本、社保卡，在肺結(jié)核定點醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)；異地居住參?；颊咴诋惖鼐歪t(yī)前，需持身份證或戶口本、社?？?、居住地醫(yī)院出具的相關(guān)材料，到參保地社保分中心辦理結(jié)核病就醫(yī)登記手續(xù)。一次登記有效期為一年。

（二）待遇水平。對于符合規(guī)定的參保患者，在享受基本門診待遇的同時，可額外享受肺結(jié)核門診報銷待遇。在肺結(jié)核定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，按照門診特定疾病的報銷比例審核支付。年最高支付限額，普通肺結(jié)核患者1萬元；耐藥肺結(jié)核患者1.8萬元，與基本醫(yī)療保險住院和門診特定疾病最高支付限額合并計算。

八、“兒童兩病”待遇

（一）保障范圍。連續(xù)參加本市居民基本醫(yī)療保險滿3年（含）以上，并經(jīng)本市兒童兩病定點醫(yī)療機構(gòu)確診的0-14周歲兒童孤獨癥譜系障礙患兒、0-6周歲腦性癱瘓患兒（以下簡稱“兩病患兒”），在兒童兩病定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，納入居民基本醫(yī)療保險保障范圍。

享受醫(yī)療救助、優(yōu)撫補助等待遇的特殊人員以及年齡不滿3周歲的本市戶籍兩病患兒，不受連續(xù)參保繳費年限限制。

（二）報銷比例。兩病患兒在兒童兩病定點醫(yī)療機構(gòu)因治療兒童兩病發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，按照55%的比例報銷。

（三）最高支付限額。兩病患兒在兒童兩病定點醫(yī)療機構(gòu)因治療兒童兩病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，兒童孤獨癥譜系障礙年最高支付限額為3萬元；腦性癱瘓年最高支付限額為4萬元。最高支付限額與居民基本醫(yī)療保險住院和門診特定疾病最高支付限額合并計算。

（四）起付線。兩病患兒在兒童兩病定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療兒童兩病的起付標準為500元，一個年度內(nèi)發(fā)生住院和門診特定疾病，或者發(fā)生兩種以上門診特定疾病，合并執(zhí)行一個起付線。

（五）“四定”管理。兒童兩病患兒門診報銷采取“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定藥品及診療項目”四定式服務(wù)管理形式。兩病患兒應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家，作為本人定點就醫(yī)醫(yī)院。先期確定兒童醫(yī)院（含第二兒童醫(yī)院）作為兒童兩病鑒定和收治定點醫(yī)療機構(gòu)。兒童兩病定點醫(yī)療機構(gòu)要按照社保經(jīng)辦機構(gòu)的要求，對有診斷資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，進行登記備案管理，并且按照兒童兩病的診療規(guī)范和臨床路徑進行施治。

（六）報銷流程。符合規(guī)定的兩病患兒，需由其父母持患兒本人戶口本、社?？案改敢环綉艨诒净蛏矸葑C，在本人定點醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)。同時錄入信息系統(tǒng)，完成網(wǎng)上登記。兩病患兒到兒童兩病定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查治療，實行刷卡就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。因故未能即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，實行延遲刷卡結(jié)算。

九、異地就醫(yī)管理

（一）就醫(yī)分類

1．異地居住就醫(yī)。指長期在異地工作、生活的參保人員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)登記手續(xù)，在異地選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。包括異地安置人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地生活的學生兒童（隨父母在異地生活或回原籍的學生兒童）。

2．臨時外出就醫(yī)。指參保人員短期出差、學習培訓或度假期間，因急癥在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。

3．轉(zhuǎn)外就醫(yī)。指參保人員因診療需要，經(jīng)本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責任醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，轉(zhuǎn)往異地二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。

（二）就醫(yī)手續(xù)

1．住院直接結(jié)算

異地安置退休人員、異地長期居住人員（含隨父母在異地生活或回原籍的學生兒童）、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員，可通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口、網(wǎng)站、"金醫(yī)寶"手機APP等渠道，辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案，備案到就醫(yī)地市或省份。首次辦理異地就醫(yī)登記參保人員，應(yīng)提供社會保障卡及相關(guān)材料信息，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案

備案后可撥打12333咨詢電話或登錄人社部社保網(wǎng)查詢系統(tǒng)（http://si.12333.gov.cn），查詢就醫(yī)地市開通的跨省定點醫(yī)療機構(gòu)，可根據(jù)病情、居住地等情況，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。異地轉(zhuǎn)診人員應(yīng)按照本市規(guī)定，由本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責任醫(yī)院在跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)確定轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機構(gòu)。

2．墊付報銷

異地居住就醫(yī)人員就醫(yī)前，在居住地選擇一至四家定點服務(wù)機構(gòu)（至少一家二級以上醫(yī)療機構(gòu)），到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)登記手續(xù)。因病情需在居住地省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由其選定的最高級別醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費用按照異地居住就醫(yī)有關(guān)政策報銷。

異地居住就醫(yī)人員患有門診特定疾病的，按規(guī)定到具有鑒定資格的本市醫(yī)療機構(gòu)鑒診并辦理門特登記手續(xù)；也可經(jīng)其選定的最高級別醫(yī)療機構(gòu)鑒診，憑診斷證明和相關(guān)檢查結(jié)果，到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員以及異地居住就醫(yī)人員在居住地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，需到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)門診或住院復查治療的，自辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)之日起一年內(nèi)無需再次辦理。

（三）報銷待遇

1．報銷范圍

異地就醫(yī)住院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定。異地就醫(yī)墊付報銷醫(yī)療費用，執(zhí)行本市支付范圍及有關(guān)規(guī)定。

2．報銷比例

異地居住就醫(yī)和臨時外出急癥就醫(yī)，報銷比例按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，通過審核確認后，在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人自負比例提高5個百分點；在與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療聯(lián)合體或分級診療的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人自負比例按照轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)或未通過審批，自行到異地二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人自負比例提高10個百分點；自行到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予報銷。

（四）就醫(yī)結(jié)算

異地就醫(yī)人員可享受居民基本醫(yī)療保險、居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等多種保障待遇，實行“一站式”服務(wù)和“一單制”結(jié)算。

異地就醫(yī)住院直接結(jié)算的，只需繳納按規(guī)定應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用，其余部分由社保經(jīng)辦機構(gòu)通過國家平臺獲取就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)傳輸?shù)馁M用信息進行結(jié)算。

異地就醫(yī)墊付報銷的，需持相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)申報。學生兒童隨父母異地生活（或回原籍）期間的墊付醫(yī)療費用，申報時需提供學校或村（居）委會出具的相關(guān)材料。

十、家庭醫(yī)生簽約

參保人員與基層醫(yī)療機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約，從簽約次月起，可享受以下幾項優(yōu)惠待遇：

（一）提高門診醫(yī)保待遇。在簽約基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的刷卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用，門診報銷比例，由50%提高到55%。

（二）增加門診報銷額度。簽約居民門診最高支付限額，由3500元提高到3700元。

（三）支付簽約服務(wù)費。社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)有效簽約人數(shù)，按照每人每年40元標準，向基層醫(yī)療機構(gòu)按月支付簽約服務(wù)費。

（四）支持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查共享。參保人員在簽約基層醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，因診治需要，通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到與該機構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體的二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查的醫(yī)療費用，納入簽約醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用進行報銷。

十一、社保卡申領(lǐng)

社會保障卡采取即時發(fā)卡形式申領(lǐng)。申領(lǐng)社保卡時，須本人或其法定代理人，憑居民身份證、戶口簿或護照等有效身份證件原件，就近到街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞服中心提出申請，工作人員打印申請表，經(jīng)本人或其法定代理人確定無誤并簽字確認后，交付工本費5元/張。

選擇即時發(fā)卡，可做到當天受理當天領(lǐng)取。申領(lǐng)人本人須持有效身份證件到所選擇的服務(wù)銀行即時制卡網(wǎng)點，現(xiàn)場領(lǐng)取并辦理金融功能激活手續(xù)。

社?？▉G失或損壞，參保人員要先到服務(wù)銀行辦理掛失手續(xù)，憑服務(wù)銀行的《掛失通知單》，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞服中心、選擇的服務(wù)銀行網(wǎng)點或通過“天津人力社保APP”、人力社保網(wǎng)個人網(wǎng)廳，任意一種方式辦理補換卡手續(xù)。使用即時發(fā)卡方式的，當天即可領(lǐng)取社?？?，第二天享受就醫(yī)刷卡結(jié)算。

十二、辦理社?？ǖ木W(wǎng)點

截至目前，天津市人力資源發(fā)展促進中心、各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞服中心、14家支持即時發(fā)卡合作銀行共計600余個服務(wù)網(wǎng)點均可辦理申領(lǐng)手續(xù)。合作銀行包括：中國銀行、工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、建設(shè)銀行、中信銀行、招商銀行、民生銀行、浦發(fā)銀行、渤海銀行、農(nóng)商銀行等，詳細網(wǎng)點名稱及地址可登錄天津市人力資源和社會保障局官網(wǎng)查詢或致電12333、各服務(wù)銀行客服電話查詢

十三、意外傷害附加保險服務(wù)網(wǎng)點（請下載查看）