各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會(huì)保障局，北部新區(qū)社會(huì)保障局：
針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)近年運(yùn)行中反映的有關(guān)政策問(wèn)題，經(jīng)研究提出如下處理意見(jiàn)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
一、關(guān)于門(mén)診特殊疾病資格認(rèn)定
醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）的人員，按規(guī)定取得的特殊疾病資格，在醫(yī)療保險(xiǎn)跨險(xiǎn)種或職工醫(yī)?？鐧n次轉(zhuǎn)移接續(xù)中，屬同一特殊疾病病種的互認(rèn)，不再重新申報(bào)。
醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從市外轉(zhuǎn)移到我市的參保人員，其特病資格按照《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌特殊疾病范圍和管理辦法有關(guān)問(wèn)題的通知》（渝勞社辦〔2003〕265號(hào)）和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病暫行管理辦法》（渝人社發(fā)〔2012〕102號(hào)）等規(guī)定重新申請(qǐng)辦理。
二、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍
根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌要求，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均統(tǒng)一執(zhí)行《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和醫(yī)保基金的支付范圍。
三、關(guān)于孕產(chǎn)婦住院分娩定額補(bǔ)助
對(duì)符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦住院順產(chǎn)分娩，居民醫(yī)保按照《關(guān)于重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題處理意見(jiàn)的通知》（渝人社發(fā)〔2013〕267號(hào)）政策給予定額補(bǔ)助，不符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的不予補(bǔ)助。
四、關(guān)于孕產(chǎn)婦住院剖宮產(chǎn)醫(yī)保結(jié)算
對(duì)參加居民醫(yī)保符合計(jì)劃生育政策且具備剖宮產(chǎn)指征的孕產(chǎn)婦，在執(zhí)行單病種結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)，按照《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算暫行辦法》（渝人社發(fā)〔2014〕167號(hào)）規(guī)定實(shí)行單病種定額結(jié)算；在未執(zhí)行單病種結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)按普通住院結(jié)算。不符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)發(fā)住院剖宮產(chǎn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算支付。
醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循剖宮產(chǎn)指征，按照《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)審細(xì)則（試行）》（渝衛(wèi)婦社〔2009〕22號(hào)）規(guī)定，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率全年應(yīng)當(dāng)控制在15%以?xún)?nèi)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在35%以?xún)?nèi)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率控制在50%以?xún)?nèi)。對(duì)超過(guò)以上指標(biāo)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年終清算時(shí)，對(duì)超過(guò)比例的剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦按照渝人社發(fā)〔2013〕267號(hào)文件規(guī)定的順產(chǎn)分娩定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以清算。
剖宮產(chǎn)率=醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年接生的居民醫(yī)保剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦數(shù)÷醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年接生的居民醫(yī)保孕產(chǎn)婦數(shù)×100%。
五、關(guān)于居民醫(yī)保精神病住院費(fèi)用結(jié)算
對(duì)居民醫(yī)保精神病住院費(fèi)用實(shí)行按單病種結(jié)算，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按照《重慶市人力資源和社會(huì)保障局重慶市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神病住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》（渝人社發(fā)〔2013〕107號(hào)）執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人分別按《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算暫行辦法》（渝人社發(fā)〔2014〕167號(hào)）規(guī)定的比例分擔(dān)。其就診人次不納入藥事服務(wù)費(fèi)計(jì)算。
六、關(guān)于申領(lǐng)職工生育保險(xiǎn)所需材料問(wèn)題
我市職工生育保險(xiǎn)參保人員申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇按《重慶市職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》（重慶市人民政府令第181號(hào)）執(zhí)行。參保人符合計(jì)劃生育政策但未辦理《生育服務(wù)證》或《再生育服務(wù)證》的，生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可憑參保人在衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)出具的符合計(jì)劃生育的相關(guān)材料，按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。
七、過(guò)去有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
重慶市人力資源和社會(huì)保障局
2015年3月30日