各市、自治州社會保險服務(wù)局，中國人壽保險股份有限公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司青海省分公司，特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特殊藥品定點(diǎn)藥店：
為切實(shí)減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)省人社廳《關(guān)于醫(yī)療保險特殊藥品使用管理有關(guān)問題的通知》（青人社廳發(fā)〔2018〕73號）要求，結(jié)合我省實(shí)際，研究制定了《青海省城鄉(xiāng)居民和省級職工醫(yī)療保險特殊藥品經(jīng)辦管理辦法（試行）》?，F(xiàn)隨文印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
青海省社會保險服務(wù)局
2018年9月30日
青海省城鄉(xiāng)居民和省級職工醫(yī)療保險
特殊藥品經(jīng)辦管理辦法（試行）
第一條? 為加強(qiáng)全省醫(yī)療保險特殊藥品（以下簡稱“特藥”）經(jīng)辦管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)，確保待遇支付，根據(jù)省人社廳《關(guān)于醫(yī)療保險特殊藥品使用管理有關(guān)問題的通知》（青人社廳發(fā)〔2018〕73號）要求，制定本辦法。
第二條 ?全省城鄉(xiāng)居民和省級職工醫(yī)療保險特藥適用范圍和醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)按照青人社廳發(fā)〔2018〕73號規(guī)定執(zhí)行（附件1），并根據(jù)相關(guān)文件適時調(diào)整。凡在省內(nèi)需使用特藥治療的參?；颊?，按照“先審核、后購藥”的原則，按本辦法規(guī)定享受特藥醫(yī)療保險待遇。
第三條? 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面負(fù)責(zé)特藥及待遇支付的經(jīng)辦管理工作，特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與特藥責(zé)任醫(yī)師、特藥定點(diǎn)藥店參與管理。特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行準(zhǔn)入管理，具體范圍，根據(jù)用藥需求，服務(wù)能力，服務(wù)質(zhì)量等情況適時調(diào)整。
第四條 ?已取得省、市州醫(yī)療保險定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店可按自愿申請、保障供應(yīng)的原則，分別向省、市州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交特藥定點(diǎn)申請，由省、市州醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在具備相應(yīng)條件的機(jī)構(gòu)中評估準(zhǔn)入。
第五條? 西寧地區(qū)的特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特藥定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入管理工作由省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收取申報材料，并與西寧市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同協(xié)商確定。各市州按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入工作有關(guān)問題的通知》（青人社廳函〔2018〕374號）規(guī)定，對省級和西寧市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商確定的西寧地區(qū)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店予以互認(rèn)，不再另行評估準(zhǔn)入。
第六條? 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對確定的特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特藥定點(diǎn)藥店實(shí)行協(xié)議管理，通過簽訂醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)藥店“三方協(xié)議”明確各自職責(zé)任務(wù)，確定特藥結(jié)算方式、結(jié)算流程，管理與考核辦法等，確保特藥供給、流通、使用環(huán)節(jié)可控可查。
第七條 ?特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下原則確定：
（一）須具備醫(yī)療保險定點(diǎn)資格；
（二）具備診斷、治療特殊藥品對應(yīng)疾病的相應(yīng)技術(shù)；
（三）科室設(shè)置、專業(yè)技術(shù)人員配備、檢驗檢查設(shè)備和“冷鏈系統(tǒng)”齊全；
（四）信譽(yù)良好、醫(yī)療費(fèi)用管控措施明顯。
第八條? 特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)推薦特藥責(zé)任醫(yī)師，責(zé)任醫(yī)師必須為本單位正式在職（在編），且具備診斷、治療使用特藥的疾病相關(guān)專業(yè)科室的主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師）以上人員擔(dān)任；特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善特藥使用監(jiān)管與控費(fèi)機(jī)制；審核參?；颊咛厮幨褂玫暮侠硇?；上傳參保患者用藥信息及資料管理工作，確保符合條件的參?；颊哒Ｏ硎茚t(yī)療保險特藥待遇。
第九條 ?醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)特藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)師名單后，錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實(shí)行統(tǒng)一備案管理。特藥責(zé)任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)：審核參?；颊咛厮幨褂脳l件、用藥待遇申請、后續(xù)用藥評估；指導(dǎo)患者購藥，確保安全使用及治療流程的宣教、咨詢；協(xié)助參?；颊呦蚱髽I(yè)或慈善機(jī)構(gòu)申請免費(fèi)贈藥等。
第十條? 特藥定點(diǎn)藥店在已取得醫(yī)療保險定點(diǎn)資格、具備特藥經(jīng)營服務(wù)能力的藥店中確定，其中西寧地區(qū)的要同時具備省級與西寧市醫(yī)療保險定點(diǎn)資格。具體按以下標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行準(zhǔn)入管理：
（一）通過抗腫瘤特藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的評估驗收，且在青海省具備特藥一級經(jīng)銷權(quán)或授權(quán)經(jīng)銷資質(zhì)；
（二）具備國家要求的冷凍存儲、持續(xù)冷鏈運(yùn)輸能力；
（三）現(xiàn)行醫(yī)療保險特藥的經(jīng)銷或授權(quán)經(jīng)銷品種達(dá)到全部特藥的60%以上。
第十一條? 就醫(yī)管理
（一）參?；颊咦≡浩陂g，使用所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特藥的，按照現(xiàn)行醫(yī)療保險住院政策規(guī)定報付。
（二）參?；颊咦≡浩陂g，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無藥需外購的，由特藥責(zé)任醫(yī)師開具處方，填寫《青海省醫(yī)療保險特殊藥品外購單》（以下簡稱外購單，一式三份），經(jīng)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意，錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)備案并上傳，一份紙質(zhì)外購單由所在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。凡住院期間取得特藥外購資格的參?；颊呖墒褂蒙绫？ㄋ⒖ㄙ徦?。
（三）參?；颊叻亲≡浩陂g，在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或特藥定點(diǎn)藥店購買特藥時，首先需由特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特藥責(zé)任醫(yī)師根據(jù)既往史和相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，審核參?；颊咛厮幨褂脳l件，符合特藥使用條件的，由醫(yī)師開具處方、填寫外購單，經(jīng)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)備案并上傳，相關(guān)醫(yī)學(xué)資料和一份外購單由特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。參保患者可自行選擇在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或藥店購藥。
第十二條? 按照“誰開藥、誰負(fù)責(zé)”的原則，參?；颊叻亲≡浩陂g外購特藥由特藥責(zé)任醫(yī)師所在科室保障使用。用藥期間達(dá)不到住院指征的，不得強(qiáng)制要求參?；颊咿k理住院。
第十三條? 參?；颊甙幢巨k法規(guī)定外購特藥費(fèi)用，由相應(yīng)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人共同承擔(dān)，按特藥醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)和住院政策規(guī)定報付，不設(shè)起付線。
第十四條? 參?；颊咦≡浩陂g個人政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用與外購特藥政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用之和，達(dá)到大病起付標(biāo)準(zhǔn)的，按規(guī)定享受職工或城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險待遇。
第十五條? 門診特殊病慢性病與特藥使用交叉時，執(zhí)行特藥政策規(guī)定。特藥門診與住院政策不得同時享受。
第十六條 ?特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和特藥定點(diǎn)藥店核實(shí)參保患者外購單、處方、社?？ê歪t(yī)療保險信息系統(tǒng)內(nèi)參保患者外購藥品等信息后，按照處方和外購單銷售，并完成費(fèi)用即時結(jié)算工作，留存一份外購單、處方和結(jié)算小票備查。參?；颊咚徧厮?，需送達(dá)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的，應(yīng)將一份外購單與特藥同步送達(dá)，并按規(guī)定完成驗收交接工作。
第十七條? 參?；颊呦硎芴厮幧a(chǎn)企業(yè)等有關(guān)機(jī)構(gòu)提供的無償贈藥部分，醫(yī)療保險基金不予支付。
第十八條? 參?；颊呓?jīng)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意外購特藥費(fèi)用，因特殊原因未能實(shí)行即時結(jié)算的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托經(jīng)辦商業(yè)保險公司審核備案后手工報銷。
第十九條? 特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和特藥定點(diǎn)藥店購買特藥的統(tǒng)籌基金支付部分按現(xiàn)行醫(yī)療保險政策管理規(guī)定定期結(jié)算，個人承擔(dān)部分由個人賬戶或現(xiàn)金結(jié)算。
第二十條 ?醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和委托經(jīng)辦商業(yè)保險公司要強(qiáng)化特藥“三方協(xié)議”經(jīng)辦管理，將特藥服務(wù)管理的全過程納入醫(yī)療保險智能監(jiān)控范圍，實(shí)時糾正違規(guī)行為，對弄虛作假、違規(guī)開藥等違反特藥管理等醫(yī)療保險政策規(guī)定的，按協(xié)議處理。
第二十一條 ?特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過強(qiáng)化內(nèi)部管理制度等綜合措施，切實(shí)做好特藥責(zé)任醫(yī)師推薦、調(diào)整和備案工作，加強(qiáng)特藥供給、審批、服務(wù)，基礎(chǔ)信息管理，醫(yī)療行為監(jiān)管，醫(yī)療費(fèi)用管控和特藥責(zé)任醫(yī)師名單公示等工作，確保將醫(yī)療保險惠民政策落到實(shí)處。
第二十二條? 特藥責(zé)任醫(yī)師要嚴(yán)格落實(shí)特藥使用審核把關(guān)職責(zé)，嚴(yán)格遵守特藥使用限制規(guī)定，用法用量符合藥品處方管理辦法等衛(wèi)生法規(guī)。嚴(yán)格遵守“因病施治、合理用藥、合理治療”的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，不得推諉參保患者。不得超范圍、超指征、超劑量開藥。
第二十三條? 特藥定點(diǎn)藥店要指定專人負(fù)責(zé)特藥管理與藥事服務(wù)工作，嚴(yán)格按照存儲條件儲存管理特藥；嚴(yán)格按照處方管理辦法和醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)銷售特藥，并做好售藥記錄與信息錄入等基礎(chǔ)管理工作；嚴(yán)禁串換、非實(shí)名制供藥，需冷鏈配送的特藥要及時送至特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好交接記錄，確保參保患者購藥安全。
第二十四條 ?本辦法自2018年10月1日起執(zhí)行。本辦法未盡事宜按現(xiàn)行醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。
附件：
2018.9.29青海省醫(yī)療保險特殊藥品使用管理操作辦法（試行）附件1-4 －正式發(fā)文稿.xls
（1）.青海省醫(yī)療保險特殊藥品名單
（2）.青海省醫(yī)療保險特殊藥品外購單
（3）.青海省醫(yī)療保險特殊藥品外購流程
（4）.西寧地區(qū)特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和特殊藥品定點(diǎn)藥店名單（第一批）