省直醫(yī)療保險(xiǎn)各參保單位，有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu):
為落實(shí)好省人社廳《關(guān)于規(guī)范部分價(jià)格昂貴醫(yī)保藥品使用管理的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕99號）、《關(guān)于將曲妥珠單抗注射液等32種談判藥品納入省直醫(yī)療保險(xiǎn)門診大額疾病用藥范圍管理的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕24號）規(guī)定，規(guī)范談判藥品使用管理，確保參保人員合理、便捷用藥,我中心制定了《省直職工醫(yī)療保險(xiǎn)談判藥品使用管理規(guī)程》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
省直職工醫(yī)療保險(xiǎn)談判藥品使用管理規(guī)程
第一章 總則
第一條 為切實(shí)落實(shí)好省直職工醫(yī)療保險(xiǎn)談判藥品待遇政策，確保參?；颊呦硎芟嚓P(guān)待遇，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)省人社廳《關(guān)于規(guī)范部分價(jià)格昂貴醫(yī)保藥品使用管理的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕99號）等規(guī)定，省直醫(yī)保將曲妥珠單抗注射液等談判藥品納入門診大額疾病用藥范圍，為規(guī)范管理，特制訂本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程所稱談判藥品，是指人社廳《關(guān)于規(guī)范部分價(jià)格昂貴醫(yī)保藥品使用管理的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕99號）涉及的32種藥品（部分國家談判藥品和本省談判藥品）（詳見附件1）。其中碳酸鑭、司維拉姆、重組人凝血因子Ⅶa的使用按照省直門診大額疾病管理辦法，其他29種藥品的使用申請按本規(guī)程執(zhí)行。
第三條 談判藥品的使用實(shí)行“三定”，即參?；颊叽鲑Y格準(zhǔn)入、就醫(yī)服務(wù)由談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)；參保患者日常診療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)院的責(zé)任醫(yī)師具體負(fù)責(zé)；參保患者可在談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店購藥。
談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店名單分別見附件2、3。 責(zé)任醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)院按要求組織遴選，報(bào)送省醫(yī)保中心備案，并向參保人員公布。
（一）定點(diǎn)就醫(yī)。參保患者因使用談判藥品就醫(yī)需到定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)參?；颊咛峁┘膊≡\斷、資格準(zhǔn)入鑒定、用藥評估及使用談判藥品（含外配處方談判藥品的注射治療）的相關(guān)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。
（二）責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。談判藥品責(zé)任醫(yī)師（以下簡稱責(zé)任醫(yī)師）負(fù)責(zé)對參保患者治療各個(gè)階段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、用藥申請?jiān)u估鑒定、開具處方和隨診跟蹤等；協(xié)助參?；颊咿k理向有關(guān)（慈善）合作機(jī)構(gòu)申請談判藥品援助項(xiàng)目手續(xù)；負(fù)責(zé)談判藥品治療規(guī)定的說明和咨詢。
（三）定點(diǎn)購藥。談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供安全有效的藥品和優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，為部分特殊藥品（冷鏈藥品）提供冷鏈配送服務(wù)。
第二章 談判藥品待遇準(zhǔn)入與退出
第四條 參?；颊呤褂谜勁兴幤返尼t(yī)保待遇準(zhǔn)入實(shí)行申請、鑒定、審核、備案制度。
（一）準(zhǔn)備申請資料。
1、住院病歷復(fù)印件（含病理診斷、影像報(bào)告）或門診病歷（須有談判藥品治療方案和治療記錄，并蓋章）
2、診斷建議（證明）書
3、專門機(jī)構(gòu)特殊化驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果報(bào)告單（其中使用抗腫瘤靶向藥物的患者，以基因檢測結(jié)果為指征的，應(yīng)提交具備基因檢測技術(shù)資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的基因檢測報(bào)告果）
4、社會保障卡（以下簡稱社?？ǎ?
5、一寸紅底照片1張
（二）填表。參保患者到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取《談判藥品使用申請表》并填寫相關(guān)內(nèi)容。
（三）責(zé)任醫(yī)師鑒定。醫(yī)院醫(yī)?？浦付ū驹贺?zé)任醫(yī)師，對患者提交的申請資料及《談判藥品使用申請表》進(jìn)行審核、評估，并在《談判藥品使用申請表》中填寫審核結(jié)果并簽字確認(rèn)。
（四）醫(yī)院醫(yī)?？茝?fù)核。醫(yī)院醫(yī)?？茖ι暾埐牧虾拓?zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)的《談判藥品使用申請表》進(jìn)行復(fù)核，符合準(zhǔn)入條件的，蓋章確認(rèn)；不符合條件的，向參?；颊哒f明。
（五）省醫(yī)保中心備案。定點(diǎn)醫(yī)院將全部資料報(bào)省醫(yī)保中心，省醫(yī)保中心審核后，符合條件的發(fā)給《談判藥品使用診療手冊》，可享受一個(gè)年度的談判藥品醫(yī)保待遇。談判藥品待遇資格自《談判藥品使用診療手冊》核發(fā)之日生效。一年后仍需繼續(xù)使用談判藥品的，須重新申請。
第五條 有（慈善）合作機(jī)構(gòu)贈(zèng)藥的藥品，參?；颊咴谑状斡盟幒?，即可向（慈善）合作機(jī)構(gòu)申請慈善援助，經(jīng)（慈善）合作機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，享受后續(xù)治療的無償供藥。 ?
第六條 參?；颊邞?yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院中選擇一所作為本人使用談判藥品的定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)院一經(jīng)選定，一年內(nèi)不可變更。因病情變化或特殊原因必須變更的，應(yīng)向省醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可變更。
第七條 參保患者使用談判藥品期間應(yīng)按用藥要求和醫(yī)生醫(yī)囑定期到責(zé)任醫(yī)師處復(fù)查評估，責(zé)任醫(yī)師需將復(fù)查評估結(jié)果記錄在《談判藥品使用診療手冊》上，并簽字確認(rèn)。經(jīng)復(fù)查評估達(dá)不到臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（治愈或疾病進(jìn)展）的參?；颊撸?jīng)供藥醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核后，所發(fā)生談判藥品費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
第三章 ?就醫(yī)和購藥
第八條 參?；颊甙慈缦铝鞒叹歪t(yī)：
（一）參保患者憑社?？āⅰ墩勁兴幤肥褂迷\療手冊》到定點(diǎn)醫(yī)院請責(zé)任醫(yī)師診治，責(zé)任醫(yī)師核對參?；颊呱矸?、真實(shí)記錄病情、開具處方，并在《談判藥品使用診療手冊》上記錄開藥時(shí)間和劑量。談判藥品一次開藥量應(yīng)控制在30日用量內(nèi)。
（二）參?；颊叱重?zé)任醫(yī)師開具處方到醫(yī)院醫(yī)?？七M(jìn)行審核，醫(yī)保科審核處方后，在《談判藥品使用診療手冊》上蓋章。
第九條 責(zé)任醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照談判藥品限定支付適應(yīng)癥，合理為參?；颊唛_具藥品。原則上同一治療期內(nèi)一個(gè)適應(yīng)癥不得同時(shí)使用2種及以上談判藥品，確需同時(shí)使用兩種或多種藥品的，須由責(zé)任醫(yī)師出具證明，經(jīng)醫(yī)保中心審核同意備案后方可予以支付。
第十條 參保患者憑責(zé)任醫(yī)師開具的處方、社保卡、《談判藥品診療手冊》到談判藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥。
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥師應(yīng)核實(shí)購藥人（患者或代辦人）的身份（社?？āⅰ墩勁兴幤肥褂迷\療手冊》、身份證），核對出具處方的定點(diǎn)醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師、藥品種類、劑量，做到人、卡、證、藥相符后，留存處方并調(diào)配藥品。
（二） 參?；颊叱稚绫？ńY(jié)算。
（三） 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配售冷鏈藥品時(shí)，須給購藥人配置冰袋或提供冷鏈配送服務(wù)，并說明保管注意事項(xiàng)，保證參保人獲得安全、合格的藥品。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須配合醫(yī)保中心做好談判藥品服務(wù)、管理，設(shè)置談判藥品服務(wù)崗位，有專人負(fù)責(zé)談判藥品業(yè)務(wù)和服務(wù)，復(fù)核《診療手冊》、病歷、處方等；加強(qiáng)談判藥品銷售、保存、配送等管理；建立健全談判藥品服務(wù)檔案，完整記錄參?；颊哒勁兴幤肥褂眯畔⒉?shí)時(shí)上傳省醫(yī)保中心，不得將超限量或超醫(yī)保規(guī)定的談判藥品費(fèi)用列入醫(yī)保基金支付。
第四章 ?費(fèi)用結(jié)算
第十二條 談判藥品醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按省人社廳《關(guān)于規(guī)范部分價(jià)格昂貴醫(yī)保藥品使用管理的通知》（晉人社廳發(fā)〔2017〕99號）規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 享受談判藥品醫(yī)保待遇的參?；颊咴谑≈闭勁兴幤范c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買談判藥品時(shí)持社保卡直接結(jié)算，參保人只需支付應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟墒♂t(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
第十四條 參?；颊咴谑≈倍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間需使用談判藥品的，也需按流程辦理談判藥品醫(yī)保待遇準(zhǔn)入手續(xù)，在談判藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥后使用。
第十五條 參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)外地醫(yī)院治療期間需要使用談判藥品的，應(yīng)按流程辦理談判藥品醫(yī)保待遇準(zhǔn)入手續(xù)后，持社?？ㄔ谑≈惫┧庒t(yī)藥機(jī)構(gòu)購取，若需使用特殊條件保管的談判藥品（如冷鏈產(chǎn)品），經(jīng)省醫(yī)保中心同意后，可在就醫(yī)地特（指）定藥店或治療醫(yī)院購買。治療結(jié)束后，按規(guī)定時(shí)間持發(fā)票、處方（藥店購藥的需蓋醫(yī)院外購章）、《談判藥品使用診療手冊》基本信息頁復(fù)印件等資料在省醫(yī)保中心報(bào)銷。
第十六條 長居外地的參保患者，需經(jīng)省直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師鑒定、評估，符合準(zhǔn)入條件的由省醫(yī)保中心審核備案，發(fā)給《談判藥品使用診療手冊》，參?；颊呖稍诰幼〉刭徺I談判藥品。發(fā)生的費(fèi)用先由個(gè)人墊付，再按異地安置相關(guān)報(bào)銷手續(xù)在省醫(yī)保中心報(bào)銷。報(bào)銷流程如下：
（一）報(bào)銷時(shí)間：每月1-10日。
（二）報(bào)銷材料：發(fā)票、處方（藥店購藥的需蓋醫(yī)院外購章）、《談判藥品使用診療手冊》基本信息頁復(fù)印件、核撥表。
第十七條 醫(yī)?；鸩挥柚Ц墩勁兴幤焚M(fèi)用的情形：
（一）參?；颊咴谡勁兴幤芳{入醫(yī)保基金支付范圍執(zhí)行之日前發(fā)生的費(fèi)用；
（二）參?；颊咴诜嵌c(diǎn)醫(yī)院就診，非責(zé)任醫(yī)師處方所發(fā)生的費(fèi)用。
（三）超出醫(yī)保限定支付范圍的費(fèi)用。
（四）高出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的談判藥品費(fèi)用。
（五）超過規(guī)定用量等其它不符合規(guī)定的談判藥品費(fèi)用。
（六）非談判藥品名單中具體品種的費(fèi)用。
附件：附件包.doc