各縣市區(qū)人民政府，婁底經(jīng)開區(qū)、萬寶新區(qū)管委會(huì)，市政府各局委辦、各直屬機(jī)構(gòu)：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。
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婁底市人民政府辦公室
2018年6月4日
關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案
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根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（湘政辦發(fā)〔2017〕71號(hào)），為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)保）在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
一、總體目標(biāo)
進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，在總額控制基礎(chǔ)上全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2018年，全市實(shí)行按病種收付費(fèi)的病種不少于100個(gè)，進(jìn)一步完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，建立健全與基本醫(yī)保制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付制度，全市醫(yī)療費(fèi)用年平均增幅控制在10%以下。
二、主要任務(wù)
在醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，按人頭付費(fèi)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
（一）重點(diǎn)推行按病種收付費(fèi)。一是要認(rèn)真落實(shí)《關(guān)于婁底市二級(jí)以上公立醫(yī)療醫(yī)院開展按病種收付費(fèi)工作的通知》（婁醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕12號(hào)）規(guī)定，對(duì)106個(gè)病種實(shí)行按病種收付費(fèi)，在全市二級(jí)以上公立醫(yī)院全面實(shí)施，不設(shè)起付線，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)符合條件的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。二是根據(jù)我市疾病譜的實(shí)際情況，從現(xiàn)有常見病、多發(fā)病中選擇部分臨床診療路徑規(guī)范、診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切的病種，適當(dāng)擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。三是積極探索將一些在門診可以開展且比住院更方便、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)病種納入按病種付費(fèi)范圍，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸢床》N付費(fèi)范圍。
合理確定按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)改部門要會(huì)同人社、衛(wèi)生計(jì)生部門對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年住院費(fèi)用數(shù)據(jù)及病種成本進(jìn)行科學(xué)合理的測算和分析，了解掌握不同病種的就醫(yī)分布及費(fèi)用構(gòu)成情況，在此基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)保基金總體支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)收費(fèi)及醫(yī)保基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、所承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，確定不同類型、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)提供能力、醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)等因素，建立收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
（二）開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。市、縣市區(qū)兩級(jí)可選擇部分基礎(chǔ)工作較為完善、信息化程度較高的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方式試點(diǎn)，積極探索按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評(píng)價(jià)，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，逐步建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系并用于實(shí)際付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績效、控制費(fèi)用，努力提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。衛(wèi)生計(jì)生部門要統(tǒng)籌規(guī)劃好醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)，完善病案首頁上傳等醫(yī)院信息系統(tǒng)功能，同時(shí)強(qiáng)化臨床路徑管理，配合做好按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的基礎(chǔ)性準(zhǔn)備工作；人社部門要完善制度設(shè)計(jì)、提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)和經(jīng)辦人員的服務(wù)管理能力，強(qiáng)化病例和病案審核能力。
（三）完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。支持分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推行普通門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。要根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策合理確定每個(gè)參保居民普通門診人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。逐步探索將簽約居民的門診統(tǒng)籌基金按人頭撥付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)服務(wù)包內(nèi)確定的常見病、多發(fā)病的常規(guī)診治和健康管理增值服務(wù)，發(fā)揮家庭醫(yī)生在居民健康管理和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)控制中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮“守門人”作用。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估。
三、配套措施
（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理確定結(jié)余資金與超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法，充分調(diào)動(dòng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動(dòng)性。
（二）建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制。推動(dòng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商之間公開公正的談判協(xié)商機(jī)制與責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，防止醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。探索建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低采購價(jià)格，切實(shí)解決藥價(jià)虛高問題。通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商，合理確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容和考核指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序競爭，解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制超標(biāo)、統(tǒng)籌區(qū)總額費(fèi)用超支等問題。
（三）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍。結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)參保人員到基層就近就醫(yī)和雙向轉(zhuǎn)診。
（四）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。實(shí)施臨床路徑管理，臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到出院病例數(shù)的35%以上，且逐年遞增。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測體系和費(fèi)用信息公開制度，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公布，加強(qiáng)警示，確保醫(yī)療費(fèi)用年平均增幅控制在10%以下。
完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。完善醫(yī)保醫(yī)生管理制度，對(duì)醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、控制醫(yī)療費(fèi)用、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及參保人員評(píng)價(jià)滿意度等情況進(jìn)行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、住院等業(yè)務(wù)收入掛鉤。
（五）強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。服務(wù)協(xié)議要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金。
引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、同行評(píng)議等方式，完善考核評(píng)價(jià)辦法，要充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，查找不同付費(fèi)方式的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并設(shè)置閾值，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，并總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)律，建立誠信檔案，將監(jiān)測、考評(píng)和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤。
加快完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)智能監(jiān)控體系建設(shè)，將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理，建立完善規(guī)范、高效、有序、實(shí)用的智能監(jiān)控經(jīng)辦流程，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)務(wù)人員和參保人員實(shí)施全方位監(jiān)控，監(jiān)控結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)年度考核、總額控制指標(biāo)等掛鉤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。
認(rèn)真貫徹落實(shí)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》（湖南省人民政府令第286號(hào)），建立市、縣市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，統(tǒng)一監(jiān)管內(nèi)容、工作標(biāo)準(zhǔn)和處罰辦法，整合監(jiān)管資源，形成監(jiān)管合力。組建專門的稽核工作隊(duì)伍，開展日常巡查、集中查房、專項(xiàng)審核和年度考核等監(jiān)管工作，加大對(duì)違規(guī)行為的處理力度。
四、組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要高度認(rèn)識(shí)深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，按照確定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組各有關(guān)成員單位要認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)政策指導(dǎo)和督促落實(shí)，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。
（二）落實(shí)工作責(zé)任。人社部門要牽頭做好基本醫(yī)保支付方式改革的組織實(shí)施工作，會(huì)同相關(guān)部門制定具體實(shí)施方案和配套措施，認(rèn)真抓好落實(shí)。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，全面落實(shí)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制。財(cái)政部門要做好基金預(yù)算管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行預(yù)算、費(fèi)用結(jié)算的監(jiān)督。價(jià)格主管部門要合理核定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療價(jià)格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價(jià)格不合理上漲。其他相關(guān)部門要密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革，形成工作合力。各縣市區(qū)要在本方案印發(fā)后一個(gè)月內(nèi)出臺(tái)醫(yī)保支付方式改革的具體落實(shí)措施。
（三）做好總結(jié)評(píng)估。人社部門要會(huì)同有關(guān)部門組織開展改革效果評(píng)估，通過評(píng)估為完善政策提供支持。要及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法，妥善解決改革中出現(xiàn)的困難和問題。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要充分利用各種宣傳媒體，廣泛宣傳深化醫(yī)保支付方式改革的重大意義、目標(biāo)任務(wù)和辦法措施，營造全社會(huì)理解、支持、配合支付方式改革的良好氛圍。要加強(qiáng)政策培訓(xùn)和解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，爭取廣大醫(yī)務(wù)人員和參保人員的理解和支持。
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抄送：市委各部門，婁底軍分區(qū)戰(zhàn)備建設(shè)處。
市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室，市中級(jí)人民法院，市人民檢察院。
各民主黨派市委。
中央、省屬駐婁各單位。
婁底市人民政府辦公室??????????????????????2018年6月6日印發(fā)