?廈醫(yī)保中心〔2020〕32號
各相關定點醫(yī)療機構：
為進一步規(guī)范和完善我市住院醫(yī)療費用按分值付費結算工作，充分體現醫(yī)療機構收費結構、功能定位、疾病難度系數、患者年齡分布等差異，根據《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結算辦法》（廈醫(yī)?！?018〕63號）精神，經研究決定建立住院分值付費調整系數動態(tài)調整機制?，F將有關事項通知如下：
一、?基本原則
（一）明確導向，提升質效:通過加強病種績效考核評價,將外部治理與內部管理方式轉變相結合，引導機構深耕學科、做強特色，實現機構向“規(guī)模適度、特色突出”轉變。
（二）明確定位,優(yōu)化資源:通過建立基于疾病危重程度、疾病難度系數等客觀指標的動態(tài)調整機制，引導機構依據功能定位，優(yōu)化資源配置，促進分級診療開展，提升醫(yī)療資源利用效率。
（三）科學評價，動態(tài)調整：通過創(chuàng)新醫(yī)療績效評價指標替代傳統(tǒng)的校正指標，實現機構調整系數分類與醫(yī)療機構費用水平、功能定位和醫(yī)療服務產出相適應，促使醫(yī)療機構優(yōu)化病種結構，建立與病種權重相適應的績效評價體系。
二、CMI（病例組合指數）計算
（一）確定全市各病種相對權重（RW）：綜合反映各病種的疾病嚴重程度、診療難度和資源消耗情況。
病種RW=某病種全市平均醫(yī)保費用/全市所有住院病例平均費用
（二）確定機構CMI：綜合反映機構收治患者疾病復雜程度及治療難度。
機構CMI=∑（某病種RW*機構該病種病例數）/該機構總病例數
三、調整系數確定
年度結算時,醫(yī)保經辦機構基于機構級別和專科類別，根據當年度各機構CMI及病人年齡結構確定機構調整系數，具體如下：
（一）綜合類醫(yī)療機構
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醫(yī)療機構等級
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CMI指數
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2019調整系數
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三級
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CMI≥1.25
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1.07
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1≤CMI＜1.25
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1.05
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0.85≤CMI＜1
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1.02
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0.7≤CMI＜0.85
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1.00
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CMI＜0.70
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0.95
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二級
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CMI≥0.70
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0.75
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CMI＜0.70
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0.60
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一級
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—
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0.55
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（二）中醫(yī)專科醫(yī)療機構（含中醫(yī)綜合）
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醫(yī)療機構等級
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CMI指數
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調整系數
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|
三級
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CMI≥1.00
|
1.07
|
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CMI＜1.00
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1.05
|
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二級
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CMI≥0.70
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0.80
|
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CMI＜0.70
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0.60
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（三）婦幼及婦產?？漆t(yī)療機構
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醫(yī)療機構等級
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CMI指數
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調整系數
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三級
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CMI≥0.50且6歲及以下兒童占比≥10%，
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0.90
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CMI≥0.50且6歲及以下兒童占比＜10%，
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0.85
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CMI＜0.50
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0.80
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二級
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CMI≥0.40
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0.70
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CMI＜0.40
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0.65
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（四）眼科?？漆t(yī)療機構
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醫(yī)療機構等級
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CMI指數
|
調整系數
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|
三級
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CMI≥0.90
|
0.90
|
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CMI＜0.90
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0.80
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（五）心血管?？漆t(yī)療機構
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醫(yī)療機構等級
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CMI指數
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調整系數
|
|
三級
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CMI≥1.25
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1.07
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CMI＜1.25
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1.05
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（六）兒童專科
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醫(yī)療機構等級
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年齡構成
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調整系數
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三級
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6歲及以下兒童占比≥50%，
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1.07
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6歲及以下兒童占比＜50%
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1.05
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（七）精神?？?
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醫(yī)療機構等級
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CMI指數
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調整系數
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三級
|
-
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1.00
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二級
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-
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0.80
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（八）口腔專科
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醫(yī)療機構等級
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CMI指數
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調整系數
|
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三級
|
-
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0.86
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二級
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-
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0.66
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（九）康復及骨科?？?
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醫(yī)療機構等級
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CMI指數
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調整系數
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三級
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CMI≥1.00
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0.95
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CMI＜1.00
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0.90
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二級
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CMI≥0.70
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0.70
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CMI＜0.70
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0.60
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四、其他事項
（一）醫(yī)保經辦機構應進一步加強本市住院病種標準化、精細化管理，對機構CMI及時跟蹤并定期通報。
（二）定點醫(yī)療機構應該加強政策研究及績效管理,切實落實分級診療,引導參保人員合理就醫(yī)。
五、本通知自2019醫(yī)保年度起執(zhí)行。
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廈門市醫(yī)療保障中心????????
2020年5月11日? ??