各區(qū)醫(yī)療保障局，北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各有關定點醫(yī)療機構：
為落實《國家醫(yī)療保障局關于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號），確保冠脈支架集采工作順利推進，減輕參保人員負擔，完善激勵約束機制，經研究，決定對本市現(xiàn)行冠脈支架醫(yī)保報銷標準進行調整，并開展對冠脈支架置入參保人員住院費用按國家醫(yī)保疾病診斷相關分組（CHS-DRG）付費。現(xiàn)就有關問題通知如下：
一、醫(yī)保報銷標準
本市基本醫(yī)療保險參保人員使用國家組織冠脈支架集中帶量采購中選產品，按中選價格全額納入醫(yī)保報銷范圍，醫(yī)保基金按規(guī)定支付；使用中選產品以外的冠脈支架，按現(xiàn)有醫(yī)保報銷政策執(zhí)行。
二、CHS-DRG付費辦法
（一）病組名稱
經皮冠狀動脈支架置入（分組代碼：FM19）
（二）實施范圍
本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在全市定點醫(yī)療機構住院治療，主要診斷為循環(huán)系統(tǒng)疾病，并進行冠脈支架置入手術治療（附件）的參保人員住院全部費用納入病組支付標準。住院期間發(fā)生的器官移植術后抗排異等定額費用,以及參保人員自愿選擇超醫(yī)保支付范圍的床位費除外。
（三）支付標準
????以本市近年費用為參考，將冠脈支架集采降價所節(jié)約的醫(yī)?；鹩嬋氩〗M支付標準，并綜合考慮相關手術項目價格調整等因素，確定病組支付標準為59483元。
（四）基金支付與個人負擔
參保人員支付部分包括住院起付線以下費用、封頂線以上費用、醫(yī)保制度內規(guī)定個人按比例負擔的費用，以及藥品和診療等醫(yī)療保險外費用。病組支付標準和參保人員支付部分的差額由醫(yī)?；鹬Ц?。
三、工作要求
（一）高度重視。冠脈支架集采是貫徹落實黨中央、國務院關于全面實行醫(yī)用耗材集采和治理高值耗材決策部署的重要舉措，各定點醫(yī)療機構要高度重視，加強內部管理，嚴格落實好相關配套措施，助推支架集采工作平穩(wěn)落地。
（二）夯實基礎。CHS-DRG付費是國家醫(yī)保支付方式改革的重要內容，冠脈支架置入是首個在全市范圍內推行CHS-DRG付費的病組，各醫(yī)療機構要以此為契機，規(guī)范基礎數(shù)據(jù)使用和采集，加強數(shù)據(jù)質量控制，確保病案、醫(yī)保結算清單與醫(yī)療服務明細等信息及時、規(guī)范、完整、準確填報并上傳，為下一步全面啟動CHS-DRG付費夯實基礎。
（三）規(guī)范行為。各定點醫(yī)療機構應嚴格規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)療安全和服務質量，嚴格執(zhí)行患者入院和出院標準及診療規(guī)范，不得拒收、推諉危重患者；不得降低服務質量，不得要求未達出院標準的患者提前出院；嚴禁分解住院、診斷及手術操作編碼升級等違規(guī)現(xiàn)象。
（四）加強管理。各級醫(yī)保管理部門要建立適合CHS-DRG付費特點的監(jiān)管制度，對可能出現(xiàn)的減少服務、高套分組、分解住院、推諉病人等行為制定針對性措施，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題按相關規(guī)定嚴肅查處。
（五）激勵約束。市級醫(yī)保管理部門建立完善冠脈支架集采和使用的配套激勵約束機制，醫(yī)保資金節(jié)約部分按一定比例由定點醫(yī)療機構留用。醫(yī)療機構應完善內部考核辦法，將激勵政策傳導至醫(yī)務人員，鼓勵合理、優(yōu)先使用中選產品。
本通知自 2021年 1月1日起執(zhí)行。原試點醫(yī)院DRG付費相關病組支付標準同時廢止。
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附件：冠脈支架置入手術操作名稱及代碼
北京市醫(yī)療保障局
2020年12月29日