市人力社保局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目目錄暨服務(wù)設(shè)施標準（試行）的通知
津人社局發(fā)〔2013〕62號
各區(qū)、縣人力資源和社會保障局，市社會保險基金管理中心，市人力資源和社會保障信息中心，市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，各定點醫(yī)院及有關(guān)單位：
為進一步規(guī)范完善我市基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目暨服務(wù)設(shè)施支付管理工作，根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（政府令第49號），經(jīng)專家遴選和論證，我局制定了《天津市基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目目錄暨服務(wù)設(shè)施標準（試行）》（以下簡稱《診療目錄》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，并就執(zhí)行中的有關(guān)問題通知如下：
一、制定和執(zhí)行《診療目錄》，是加強和規(guī)范本市基本醫(yī)療保險和生育保險診療管理，進一步健全完善我市基本醫(yī)療保險和生育保險制度的重要措施，也是維護廣大參保人員合法權(quán)益的重要手段。各有關(guān)單位要認真做好《診療目錄》的執(zhí)行工作，嚴格基本醫(yī)療保險和生育保險的診療服務(wù)管理。
二、《診療目錄》適用于本市基本醫(yī)療保險和生育保險定點服務(wù)機構(gòu)向參保人員提供診療服務(wù)過程的支付管理。未列入《診療目錄》的診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍；使用未列入《診療目錄》項目產(chǎn)生的其他醫(yī)療費用也不得納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍。
三、《診療目錄》分A類項目、B類項目和C類項目，分別對應(yīng)不同的支付管理方式。醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供的A類服務(wù)項目，發(fā)生的醫(yī)療費全額納入支付范圍；醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供的B類服務(wù)項目，發(fā)生的醫(yī)療費由參保人員按一定比例增付后納入支付范圍；醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供的C類服務(wù)項目，發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)療和生育保險基金不予支付。
四、《診療目錄》中的支付范圍是為了防止濫用而做出的進一步限定。醫(yī)生在臨床診治過程中應(yīng)根據(jù)臨床需要為患者提供相應(yīng)的診療服務(wù)。
五、《診療目錄》中手術(shù)費類項目，嚴格按照目錄所列術(shù)式進行支付管理。采用腔鏡技術(shù)等方法改變《診療目錄》所列基礎(chǔ)術(shù)式的，除相應(yīng)的腔鏡使用費和基礎(chǔ)手術(shù)費外，其他由于改變術(shù)式而產(chǎn)生的費用不得納入支付范圍。
六、《診療目錄》所列項目，用于美容、健美以及非功能性整容、矯形手術(shù)；減肥、增肥、增高；健康體檢；預(yù)防保??；醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定；不孕不育癥、性功能障礙、近視眼矯形、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療以及科研實驗等，發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險和生育保險基金不予支付。
七、器官或組織移植的器官源或組織源，基本醫(yī)療保險和生育保險基金不予支付，但腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術(shù)費用應(yīng)予支付。
八、《診療目錄》部分項目備注中列有材料的，支付標準含所列材料費用；備注中沒有注明材料費另收或指明材料名稱的，不得另收材料費或指定材料以外的材料費。其他醫(yī)用材料的支付管理，按照原市勞動保障局《關(guān)于調(diào)整一次性醫(yī)用材料支付標準的通知》（津勞局〔2005〕50號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
九、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照《診療目錄》規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)申報參保人員醫(yī)療費用。不得將《診療目錄》范圍以外項目改變?yōu)椤对\療目錄》范圍內(nèi)項目申報，也不得分解、套收、靠收診療項目費用。
十、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照《診療目錄》所列項目名稱、項目類別、支付單位、增付比例、支付標準、備注說明和支付范圍，加強對診療項目的支付管理。凡不符合《診療目錄》規(guī)定的醫(yī)療費用不得在醫(yī)療和生育保險基金中列支。
十一、醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構(gòu)應(yīng)當將《診療目錄》的執(zhí)行情況列入日常核查和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的重要內(nèi)容，加強事前、事中和事后的監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)超范圍使用、分解、套收、靠收等違規(guī)行為，依據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》有關(guān)條款，對責(zé)任單位或責(zé)任人進行處理。
十二、為適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展需要，應(yīng)將療效確切、價格適宜的診療新技術(shù)逐步納入醫(yī)保支付范圍，滿足廣大參保人員臨床基本需求。《診療目錄》實行動態(tài)信息維護。
十三、《診療目錄》自2013年10月1日起執(zhí)行,2018年9月30日廢止。請社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和各定點服務(wù)機構(gòu)抓緊做好《診療目錄》數(shù)據(jù)庫更新和調(diào)整工作。請市人力資源和社會保障信息中心，加強對《診療目錄》執(zhí)行的信息技術(shù)支持。
各單位、部門要及時反饋試行中遇到的問題，不斷完善管理制度和標準體系。
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???????????? ????????????2013年9月18日????
（聯(lián)系人：張濤；聯(lián)系電話：83218346）