各縣（市、區(qū)）人民政府，上饒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、三清山風(fēng)景名勝區(qū)、上饒高鐵經(jīng)濟(jì)試驗(yàn)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門：
《上饒市按疾病診斷分組（DRG）試點(diǎn)工作實(shí)施方案》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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上饒市人民政府辦公室
2019年6月17日
上饒市按疾病診斷分組（DRG）試點(diǎn)
工作實(shí)施方案
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為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)）和國(guó)家醫(yī)療保障局《疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作方案》，為做好我市DRG試點(diǎn)工作，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
利用三年時(shí)間，實(shí)施醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)在我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用DRG方式支付，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，顯著提高基金購(gòu)買服務(wù)的效率，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)、健康發(fā)展。同時(shí)將DRG應(yīng)用到醫(yī)院評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細(xì)化，提高醫(yī)院管理水平。
二、工作任務(wù)
1．成立試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（2019年6月）。
2．完成二級(jí)以上公立醫(yī)院近三年的病案首頁歷史數(shù)據(jù)采集工作（2019年6月）。
3．開展考察和DRG專項(xiàng)集中培訓(xùn)（2019年7月-8月）。
4．建立DRG信息采集平臺(tái)。根據(jù)國(guó)家最新標(biāo)準(zhǔn)，制定病案首頁相關(guān)信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷及編碼、手術(shù)名稱及編碼、主要治療方式等（2019年9月-11月）。
5．開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估。組織專家對(duì)醫(yī)院病案進(jìn)行審核，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，要求醫(yī)院進(jìn)行修改和完善，提高醫(yī)院病案質(zhì)量。對(duì)上傳的信息進(jìn)行評(píng)估，對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的上傳信息要求醫(yī)院及時(shí)修改，確保上傳信息的標(biāo)準(zhǔn)化、完整度和準(zhǔn)確性（2019年10月-2020年2月）。
6．試點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造。各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)做好HIS系統(tǒng)改造工作，按標(biāo)準(zhǔn)填報(bào)病案首頁及電子病歷信息（2019年10月-2020年2月）。
7．建立DRG分組平臺(tái)?；趪?guó)家A-DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別、級(jí)別、?？铺厣约熬驮\人群等特點(diǎn)對(duì)分組器進(jìn)行本地化調(diào)整，建立我市版本的DRG分組平臺(tái)，并在試點(diǎn)醫(yī)院開展模擬運(yùn)行（2019年12月-2020年3月）。
8．開展付費(fèi)指標(biāo)測(cè)算。運(yùn)用本地付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體系對(duì)不同類別、級(jí)別、?？铺厣尼t(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、測(cè)算，測(cè)算指標(biāo)包括：各診斷相關(guān)組的權(quán)重、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)率、就診人次、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、平均住院日、中低風(fēng)險(xiǎn)組院內(nèi)死亡率等（2020年4月-12月）。
9．開展付費(fèi)指標(biāo)論證。針對(duì)已測(cè)算的分組標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)重、費(fèi)率，同相關(guān)專家進(jìn)行論證，并依據(jù)論證結(jié)果，修改付費(fèi)相關(guān)指標(biāo)，達(dá)成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)一致性（2020年4-12月）。
10．?dāng)M定出臺(tái)按DRG預(yù)算管理實(shí)施方案。根據(jù)我市前三年總額預(yù)付情況和2020年度基金預(yù)算情況，確定我市2021年度基金支付預(yù)算總額；并根據(jù)各醫(yī)院各疾病診斷組費(fèi)用情況和占比，確定各醫(yī)院的年度付費(fèi)預(yù)算指標(biāo)。組織專家對(duì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，確定DRG付費(fèi)病種組和各組支付標(biāo)準(zhǔn)（2020年12月-2021年2月）。
11．開展利用DRG方案對(duì)全部試點(diǎn)醫(yī)院試行醫(yī)保付費(fèi)，與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較，以確定分組、權(quán)重、費(fèi)率、績(jī)效等的合理性和科學(xué)性，并與當(dāng)年基金收支進(jìn)行校對(duì)性分析，逐步完善。同時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)改造（2021年6月）。
三、組織架構(gòu)
為加強(qiáng)按疾病診斷分組（DRG）試點(diǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)，確保試點(diǎn)工作的有效推進(jìn)，決定成立我市按疾病診斷分組（DRG）試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件）,領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，成員由市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)健委、市財(cái)政局有關(guān)人員組成，協(xié)調(diào)推進(jìn)試點(diǎn)工作。
四、工作要求
1．落實(shí)部門職責(zé)，形成工作合力。各部門要切實(shí)從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大局出發(fā)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、制訂具體方案實(shí)施計(jì)劃，分解具體目標(biāo)任務(wù)和時(shí)間進(jìn)度，確保責(zé)任落實(shí)到人，全力參與DRG試點(diǎn)并形成有效的工作合力。市醫(yī)療保障局總牽頭DRG試點(diǎn)工作，按照DRG實(shí)施方案開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估、建立DRG信息采集平臺(tái)、DRG付費(fèi)的測(cè)算、組織實(shí)施等日常工作。市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)做好病案首頁數(shù)據(jù)采集工作，制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、加強(qiáng)臨床路徑管理等，督促各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)完成信息化和標(biāo)準(zhǔn)化改造，確保數(shù)據(jù)填報(bào)上傳的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時(shí)性，利用DRG對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效管理與考評(píng)。市財(cái)政局負(fù)責(zé)保障醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，做好醫(yī)?；鸬念A(yù)決算組織工作。
2．統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)宣傳。各部門、各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視此次改革試點(diǎn)工作，積極參與專項(xiàng)培訓(xùn)和培訓(xùn)基地建設(shè)，加強(qiáng)編碼員等專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，加大病案質(zhì)量管理力度，為項(xiàng)目實(shí)施提供智力支持和信息支撐。對(duì)于在實(shí)施過程中遇到的困難和問題，要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，做好宣傳動(dòng)員、政策解釋工作，確保改革試點(diǎn)工作的順利推進(jìn)。
3．確保工作落實(shí)，加強(qiáng)督促考核。各牽頭部門應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，及時(shí)掌握配合部門工作進(jìn)展情況，涉及重大問題要主動(dòng)提請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決，推動(dòng)改革工作得到實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。同時(shí)建立工作監(jiān)督考核機(jī)制，將各試點(diǎn)醫(yī)院的工作配合情況列入年度考核范圍，并與年終績(jī)效、醫(yī)保結(jié)算相掛鉤。
4．夯實(shí)信息基礎(chǔ)，提升管理水平。要以臨床路徑管理和信息化建設(shè)為抓手，提升醫(yī)院管理的科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化水平，以電子病歷為核心，加大培訓(xùn)力度，以統(tǒng)一疾病主要診斷、次要診斷及編碼、手術(shù)及操作名稱及編碼的命名標(biāo)準(zhǔn)為出發(fā)點(diǎn)，逐步建立滿足病案首頁規(guī)范化、臨床路徑管理、財(cái)務(wù)管理、藥房管理、醫(yī)療保障結(jié)算、醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程教育和會(huì)診等功能的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)。
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附件：上饒市按疾病診斷分組（DRG）試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組
附件
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上饒市按疾病診斷分組（DRG）試點(diǎn)
工作領(lǐng)導(dǎo)小組
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為加強(qiáng)按疾病診斷分組（DRG）試點(diǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)，確保試點(diǎn)工作的有效推進(jìn)，經(jīng)市政府研意，決定成立上饒市按疾病診斷分組（DRG）試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組具體組成人員名單如下：
組 ?長(zhǎng)：廖其志???市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：周 ?平 ??市政府副秘書長(zhǎng)
付榮鵬 ??市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)
余接成 ??市財(cái)政局局長(zhǎng)
王金福 ??市衛(wèi)健委主任
成 ?員：吳勇平 ??市醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)
吳旭新 ??市財(cái)政局副局長(zhǎng)
吳曉成 ??市衛(wèi)健委副主任
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，由付榮鵬同志兼任辦公室主任。辦公室主要職責(zé)：督促本項(xiàng)目工作任務(wù)有效推進(jìn)，研究工作進(jìn)程中存在的問題，提出措施建議，重大問題提請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決。